ГОСУДАРСТВЕННОЕ  ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА»

На правах рукописи

                                                                                УДК 616.314-76:7.071.2

МИХАЙЛОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СЪЁМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ МУЗЫКАНТОВ, ИГРАЮЩИХ НА ДУХОВЫХ ИНСТРУМЕНТАХ

14.01.14 – «Стоматология»

Диссертация
на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,
профессор Лебеденко И.Ю.

Москва – 2010
Содержание

ВВЕДЕНИЕ………………….……………………………………………………4
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Частота применения съёмных зубных протезов при ортопедическом лечении пациентов различного возраста……………………………………….10
1.2 Побочное  действие  съёмных зубных протезов на ткани протезного ложа.………...…………………………………………………………………….13
1.3 Пути повышения эффективности ортопедического лечения съёмными зубными протезами……………………………………………………………...20
1.4 Стоматологический и соматический статусы музыкантов, играющих на духовых инструментах…………………………………………………………..25
1.5 Проблемы, возникающие у музыкантов, играющих на духовых инструментах, при использовании полных съёмных протезов……………….31
1.6 Пути повышения эффективности ортопедического лечения съёмными зубными протезами музыкантов, играющих на духовых инструментах…….34
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Методы клинических исследований…………………….………………….38
2.1.1 Общая характеристика обследованных пациентов..…………………….38
2.2 Методы клинико-инструментального стоматологического обследования……………………………………………………………………..47
2.2.1 Исследование податливости слизистой оболочки протезного ложа…...47
2.2.2 Метод миотонометрии…………………………………………………….52
2.2.3 Метод        оценки          гигиенического     состояния     съёмных  зубных
протезов ………………………………………………………………………….55
2.2.4 Метод стимулированной сиалометрии …………………………………..57
2.3 Методика анкетирования пациентов-музыкантов...……………………….58

1. Методика статистической обработки полученных результатов………….61

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
3.1 Результаты исследования податливости слизистой оболочки протезного ложа ………………………………………………………………………………63
3.2 Результаты исследования тонуса мышц челюстно-лицевой области у музыкантов, играющих на духовых инструментах………………………...….67
3.3 Результаты исследования гигиенического состояния съёмных зубных протезов ………………………………………………………………………….74
3.4 Результаты исследования слюноотделительной функции……………..…78
3.5 Результаты анкетирования музыкантов, играющих на духовых инструментах и пользующихся съёмными зубными протезами …………….81
3.5.1 Результаты анкетирования до ортопедического лечения………………81
3.5.2 Результаты анкетирования после изготовления съёмных зубных протезов………………………………………………………………………..…89
ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………..…….99
ВЫВОДЫ………………………………………………………………………100
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………101
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ…………………….....103

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования
Известно, что музыканты, играющие на  духовых инструментах, среди всех стоматологических пациентов, наиболее широко используют физиологию своей ротовой полости (Mole C., Louis J-P., Frey J-M., 1996).
Каждый инструмент имеет особую форму мундштука, требующую уникального расположения органов ротовой полости (амбушюр). Во время игры на духовом инструменте губы, язык и зубы взаимодействуют с мундштуком инструмента, чтобы поочередно обеспечивать и перекрывать ток воздуха (Porter M., 1987).
У музыкантов с полным отсутствием зубов изготовленные полные съемные зубные протезы оказывают влияние на их психологическое состояние. Для сохранения профессиональной деятельности музыкантов полные съёмные протезы должны не только надёжно фиксироваться в полости рта, но и не причинять болевых ощущений, как со стороны слизистой оболочки полости рта, так и со стороны височно-нижнечелюстного сустава (Lejoyeux J., 1988).
Часто психологические проблемы музыкантов могут влиять на их соматический статус. Некоторые профессиональные музыканты, играющие на духовых инструментах и посвящающие всю жизнь исполнительской деятельности, не способны или уже не хотят обучаться какой-либо альтернативной профессии. При возникновении проблем с амбушюром они склонны впадать в панику и испытывают отчаяние, теряя профессиональную пригодность и одновременно заработок (Bow P., 1988).
По данным Porter М. (1987) ортопедическое лечение музыкантов может быть длительным и дорогостоящим, а пациент ждет немедленного удовлетворительного результата лечения для того, чтобы вновь зарабатывать себе на жизнь. Пациента-музыканта следует настроить на перестройку амбушюра, требующую времени и длительных тренировок. Поэтому существует реальная потребность в проведении клинических и лабораторных исследований для разработки программы реабилитации музыкантов, играющих на духовых инструментах, качество жизни которых фактически зависит от состояния зубочелюстной системы. Английский стоматолог Porter М. (1987), занимавшийся проблемами ортопедического лечения музыкантов с полным отсутствием зубов, предложил специальную конструкцию полных съёмных протезов только для игры на духовых инструментах. Однако технология их изготовления излишне сложна, и ими нельзя пользоваться в повседневной жизни: они не пригодны ни для разговора, ни для жевания. В таких случаях предпочтительно протезирование с опорой на имплантатах. Однако многие пациенты с полным отсутствием зубов отказываются от дентальной имплантации. Вероятно также, существуют более простые и более эффективные конструкции, чем «протезы-амбушюр», разработка которых и стала предметом настоящего исследования.

Цель исследования
Повышение эффективности ортопедического лечения съёмными зубными протезами при полном отсутствии зубов на верхней челюсти у музыкантов, играющих на духовых инструментах.

Задачи исследования
1. Изучить особенности протезного ложа при полном отсутствии зубов у музыкантов, играющих на духовых инструментах и пользующихся съёмными зубными протезами.
2. Исследовать состояние тонуса мышц челюстно-лицевой области у этой категории пациентов.
3. Оценить гигиеническое состояние съёмных зубных протезов у музыкантов, играющих на духовых инструментах.
4. Исследовать слюноотделительную функцию у музыкантов, играющих на духовых инструментах и пользующихся съёмными зубными протезами.
5. Предложить усовершенствованную методику ортопедического лечения съёмными протезами при полном отсутствии зубов на верхней челюсти у музыкантов, играющих на духовых инструментах, с учётом выявленных особенностей состояния их органов и тканей полости рта.
6. Оценить эффективность предложенной методики ортопедического лечения по показателям качества жизни музыкантов, играющих на духовых инструментах и пользующихся съёмными зубными протезами.

Научная новизна
Впервые в России разработана тактика стоматологической реабилитации профессиональных музыкантов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти, играющих на духовых инструментах (с вне- и внутриротовым расположением амбушюр), что будет способствовать улучшению стоматологического здоровья этой категории пациентов и сохранению их профессиональной деятельности.
Получены новые данные о податливости слизистой оболочки полости рта, тонусе жевательных и височных мышц, гигиеническом состоянии полных съёмных зубных протезов, слюноотделительной функции у музыкантов, играющих на духовых инструментах.
Впервые изучена эффективность ортопедического лечения этой категории пациентов с применением усовершенствованной конструкции съёмных зубных протезов при полном отсутствии зубов.
Получены новые данные о качестве жизни музыкантов, играющих на духовых инструментах и пользующихся съёмными зубными протезами различных конструкций.

Практическая значимость работы
Оптимизированы клинические этапы ортопедического лечения съёмными зубными протезами с учётом особенностей профессиональной деятельности пациентов – музыкантов, играющих на духовых инструментах.
Освоена и внедрена в клинику усовершенствованная методика ортопедического лечения полными съёмными зубными протезами музыкантов, играющих на духовых инструментах.

Основные положения, выносимые на защиту

• Изучение податливости слизистой оболочки полости рта, результаты миотонометрии жевательных мышц и стимулированной сиалометрии убедительно свидетельствуют об особенностях протезного ложа и протезного поля у музыкантов, играющих на духовых инструментах.
• Предложена усовершенствованная методика ортопедического лечения съёмными зубными протезами при полном отсутствии зубов на верхней челюсти у музыкантов, играющих на духовых инструментах (с вне- или внутриротовым расположением амбушюр).
• Доказана высокая эффективность проведенного ортопедического лечения данной категории пациентов по показателям их качества жизни.

Личное участие автора
Автором лично проведена клиническая часть работы по стоматологическому клиническому обследованию тематических пациентов, их систематизации по группам и протезированию съёмными зубными протезами.
Автор освоил и применил методы исследования: определение податливости слизистой оболочки полости рта, миотонометрию, оценку гигиенического состояния съёмных зубных протезов, стимулированную сиалометрию, анкетирование.
Автор провёл статистическую обработку полученных данных и принимал активное участие в анализе результатов комплексного клинико-инструментального обследования пациентов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти, в том числе музыкантов, играющих на духовых инструментах.
Апробация диссертации
Результаты диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на:

• ХХХI Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ, Москва, 16-30 марта 2009г.
• XXXII Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ, Москва, 2010г.
• Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука – эффективная практика», ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ», Москва, 2010г.
• совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной ортопедической стоматологии и лаборатории материаловедения НИМСИ при МГМСУ 27 мая 2010г.

Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований внедрены в лечебную работу ортопедических отделений Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, а также в педагогический процесс с клиническими ординаторами и аспирантами кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ.

Публикации
По теме диссертации опубликованы 3 работы, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

• Михайлов А.Н., Золотницкий И.В. Податливость слизистой оболочки ложа съёмных зубных протезов у музыкантов, играющих на духовых инструментах // Труды ХХХI Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ. – М. – 2009. – С. 234.
• Михайлов А.Н., Золотницкий И.В., Акоев З.У., Лебеденко И.Ю. Состояние органов и тканей полости рта у музыкантов, играющих на различных духовых инструментах и пользующихся съемными зубными протезами // «Cathedra – стоматологическое образование». - № 32. – 2009. - С. 50-53.
• Михайлов А.Н., Золотницкий И.В., Огарёва А.В., Акоев З.У., Николаева Г.С. Исследование податливости слизистой оболочки рта и мышечного тонуса у музыкантов, играющих на духовых инструментах и пользующихся съемными зубными протезами // Материалы Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука – эффективная практика». – ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ». – М. – 2010. – С. 149-151.

Глава 1. Обзор литературы
1.1 Частота применения съёмных зубных протезов при ортопедическом лечении пациентов различного возраста
По данным Всемирной организации здравоохранения (2005), полным отсутствием зубов страдают от 15 до 30% взрослого населения нашей планеты. Частичное вторичное отсутствие зубов, по данным ВОЗ, наряду с кариесом и заболеваниями пародонта относится к наиболее распространённым заболеваниям зубочелюстной системы.
По данным Копейкина В.Н. и Миргазизова М.З. (2001) до 75% населения в различных регионах земного шара страдают частичным отсутствием зубов.
Согласно расчётам Douglass C. и Furino A. (2005), в ближайшие десятилетия около половины больных с полной утратой зубов будут составлять люди в возрасте 30-50 лет.
Удаление зубов приводит к изменениям анатомо-топографических пропорций лица и лицевого скелета, прогрессирующей атрофии челюстей, изменению жевательных и мимических мышц; пародонтиту, повышенному стиранию; остеопорозу, дисфункции мышц и височно-нижнечелюстного сустава. В результате нарушения функций жевания и речи, изменения внешнего вида, проблем в общении с людьми образуется целый комплекс психосоматических реакций больного (Beck J., Нunt R., 1995).
Наибольшие изменения после удаления зубов происходят в альвеолярном отростке и покрывающей его слизистой оболочке, то есть в комплексе тканей, которые объединены понятием «протезное ложе». От их исходного состояния во многом зависят результаты ортопедического лечения пациентов (Воронов А.П., Лебеденко И.Ю., Воронов И.А., 2006).
Одной из проблем современной ортопедической стоматологии является реабилитация больных при полной потере зубов. (Дойников А.И., Каламкаров Х.А., Копейкин В.Н., 1981; Криштаб С.И., Довбенко А.И., 1983; Ибрагимов Т.И., 2001).
Протезирование при полном отсутствии зубов является одной из наиболее сложных задач ортопедической стоматологии. По данным Воронова А.П. (2006), полное отсутствие зубов у лиц в возрасте 40-49 лет встречается в 1% случаев, в возрасте 50 – 59 лет в 5,5%, а в более старшем возрасте – в 25% случаев.
При этом обращаемость для лечения полного отсутствия зубов составляет до 40% от общего количества обратившихся больных за ортопедической помощью (Лебеденко И.Ю., Парунов В.А., 1999).
Среди ортопедических конструкций на долю съёмных пластиночных зубных протезов приходится 20 - 30%, хотя нуждаемость в съёмном протезировании ещё выше и достигает 35 - 65% (Дойников А.И. и соавт., 1986).
Более того, отмечается неуклонный рост числа больных с полной утратой зубов не только за счёт увеличения продолжительности жизни (Алиев А.Д., 2005), но и растущей распространённости стоматологических заболеваний среди лиц трудоспособного возраста (Ettinger R., 2003).
По данным авторов (Балалаева Н.М., Черенова К.И., 1987) из 100% обследованных больных, имеющих полные съёмные зубные протезы, пользуются ими только 29,9 %. От 18,4 до 26% не пользуются съёмными конструкциями, вследствие плохой фиксации и стабилизации или других причин. 37% пациентов вынуждены приспосабливаться к некачественно изготовленным полным съёмным протезам и использовать их только во время еды или разговора.
Если пациент использует полные съёмные пластиночные протезы более 4 лет, то у 64,7% больных под базисами съёмных протезов развиваются заболевания слизистой оболочки полости рта (Драгобецкий М.К., 1991; Ленц Э., 1990; Луцкая И.К., 1995).
Плохой фиксацией и стабилизацией отличаются от 33 % до 52% полных съёмных протезов из-за отсутствия удовлетворительных условий для анатомической ретенции (Аgеrberg G., Carlsson G., 2001; Ленц Э., 1990; Драгобецкий М.К., 1991). Более 60% пациентов не воспринимают протезирование съёмными конструкциями как метод лечения, считая его бесполезным занятием (Ettinger R. et al., 2004).
До завершения периода адаптации съёмный пластиночный протез воспринимается организмом как инородное тело и вызывает ряд функциональных изменений: нарушение речи, жевания; тактильной, болевой, вкусовой, температурной чувствительностей. Исследования      Grum R., Rooney G. (1998), Аtwood D. (2001) показали, что период адаптации к полным съёмным протезам занимает до 4 месяцев и тяжело переносится больными.
Скорость атрофии челюстей у больных, пользующихся полными съёмными протезами, составляет 1 мм в год, в то время как у больных с полной утратой зубов, не получающих никакой медицинской помощи, скорость атрофии костной ткани составляет 0,1 – 0,4 мм в год. У 73,6% пациентов, пользовавшихся более двух лет съёмными пластиночными протезами, выявлено значительное уменьшение плотности боковых участков нижней челюсти (Параскевич В.Л., 2000).
Жевательная эффективность после съёмного протезирования составляет лишь 15 – 38 % (Дудко А.С., 1993). Жевательная мускулатура при этом способна развивать усилие в 5 раз меньшее по сравнению с интактным жевательным аппаратом (Саrlssоn G., 1995).
Уменьшение устойчивости полных съёмных протезов затрудняет условия контроля пищевого комка, развитие эффективных жевательных усилий, что неизбежно отражается на снижении жевательной эффективности. Поэтому фиксация полного съёмного зубного протеза как один из важнейших элементов, определяющих его устойчивость, имеет существенное влияние на жевательную эффективность. Степень фиксации обеспечивает основной уровень жевательного эффекта. Вариации окклюзионных поверхностей съёмных протезов являются дополнительными составляющими, которые в сумме определяют конечную величину жевательного эффекта (Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С., Ибрагимов Т.И., 2005).
Таким образом, изготовление полных съёмных зубных протезов позволяет лишь частично восстановить функцию жевания и речи примерно у половины пациентов. Также некачественные полные съёмные зубные протезы ускоряют, а не предот­вращают прогрессирующую атрофию костной ткани челюстей, и в большинстве случаев не обеспечивают полноценной социальной реабилитации пациентов.

1.2 Побочное действие съёмных зубных протезов на ткани протезного ложа
Полные съёмные зубные протезы оказывают негативное воздействие на ткани протезного ложа и костную ткань челюстей, вызывая воспалительные процессы в слизистой оболочке полости рта и увеличение её проницаемости; нарушение кровообращения; десквамацию эпителиальных клеток; изменения микробиоценоза полости рта; утолщение эластичного слоя и почти полную деградацию остеогенного слоя надкостницы, что связано с недостатками конструкционных материалов, а именно акриловых пластмасс (Земская Е.А., Садыгалиев К.,1992; Ирсалиев Х.И. и соавт., 2001).
Микроэкскурсии полных съёмных зубных протезов усугубляют морфологические и функциональные нарушения в слизистой оболочке полости рта. Повреждение слизистой оболочки вызвано недостатками конструкции съёмных зубных протезов, неправильным формированием границ базиса протеза, а также наличием пор, внутренних напряжений и усадки после полимеризации акриловой пластмассы. Неравномерное распределение жевательного давления вызывает атрофические процессы в слизистой оболочке полости рта и костной ткани челюстей (Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., 2001).
Предложены мето­дики для выявления зон воспаления слизистой оболочки под съём­ными пластиночными протезами в процессе их пользования. Сущность методики заключается в окрашивании зон воспаления растворами Шиллера-Писа­рева и толуидинового синего (Каливраджиян С.Б. и соавт., 1972; Пшенный Н.М., 1987).
В процессе пользования полным съёмным зубным протезом нередко происходит усиление несоответствия внутренней поверхности базиса протеза тканям протезного ложа, вследствие чего происходят изменения слизистой оболочки и альвеолярного гребня. При этом он передает на протезное ложе жевательное давление от 14,4-18,2 г/мм2 до 43,6-50,0 г/см2 в отдельных участках гребня и альвеолярного отростка (Дойников А.И., 1990; Жолудев С.Е., 1996, 2000). Между тем, жевательное давление протезов на слизистую оболочку 20 г/мм2 уже через 15 минут вызывает её отёк и острое воспаление (Седунов А.А. и соавт., 1988; Ряховский А.Н., 1989, 2004).
В основе травматического воздействия жёсткого базиса съёмного зубного протеза на ткани протезного ложа лежит несоответствие между базисом протеза и релье­фом слизистой оболочки полости рта. Грубая шероховатость в виде пор различной величины, бугров, шипов, острых гребней, неровностей внутренней поверхности базисов встречается по данным Василенко З.С. (1990) у 25% пациентов, пользующихся плас­тиночными протезами, а по данным Roult J.F. (1997) – у 74%.
Сочнев В.Л. (1994) считал, что раздражение, связанное с давлением протеза на слизистую обо­лочку, до определенного предела компенсируется адаптивными преобразованиями в тканях протезного ложа. Когда этот предел превышен, раздра­житель приобретает характер травмирующего фактора, приводя­щего к патологии, особенно на фоне снижения общей реактивности организма, вызванного соматическими заболевани­ями. В результате возникают клинически выраженные изменения слизистой оболочки, которые обозначаются как протезные стома­титы, сенсорные нарушения и сочетанные формы патологии. К то­му же слизистая оболочка, испытывающая давление под жёстким акриловым базисом съёмного протеза, обладает меньшей устойчивостью к патогенным факто­рам, чем ненагруженная.
При больших сроках пользования съёмными зубными протезами в ре­зультате хронического механического и химического воздействия возможны следующие осложнения: дольчатые фибромы, папилло­мы, папилломатозные разрастания, ретенционные кисты, хрони­ческое разлитое воспаление слизистой оболочки полости рта, за­еды и хронические трещины кожи губ и слизистой оболочки полости рта, лейкоплакия (Гожая Л.Д., 1988).
Неблагоприятное воздействие съёмных пластиночных зубных протезов на слизистую оболочку полости рта пациента может приводить к возникновению нефизи­ологических условий в зоне протезного ложа не только в связи с механическим давлением на ткани, в результате которого нару­шается их трофика. Вследствие этого возникает ишемия, ведущая к нарушению метаболических процессов, расстройству ми­кроциркуляции, дистрофии и воспалению. Мигрирующие на по­верхность тканей клетки крови, главным образом, нейтрофилы, в условиях гипоксии ускоренно разрушаются, а освободившиеся из них лизосомальные ферменты участвуют в альтерации тканей ро­товой полости (Воложин А.И. и соавт., 2000).
Съёмный пластиночный протез из акриловой пластмассы воспринимается организмом как инородное тело и вызывает ряд функциональных изменений:
1. Нарушение всех видов чувствительности (тактильной, болевой, вкусовой, температурной).
2. Усиление миграции на поверхность слизистой оболоч­ки лейкоцитов, ускорение десквамации эпителиальных клеток и увеличение проницаемости слизистой оболочки, особенно при снижении её устойчивости к травматическому воздействию (Земская Е.А., Садыгалиев К., 1992).
3. Снижение слюноотделения и повышение концентрации гистамина в слюне после ортопедического лечения съёмными зубными про­тезами из акриловой пластмассы, что, по-видимому, связано с функциональ­ными нарушениями, вызванными механической травмой базисом протеза слизистой оболочки. Повреждения слизистой оболочки могут способствовать выделению в ротовую жидкость гистамина из тучных кле­ток и базофилов, скопившихся в очагах поражения (Михайлов В.В., Дойников А.И., Лазебник А.И., 1991).
4. Перекрытие протоков малых слюнных желёз при удовлетворительной фиксации полных съёмных зубных протезов вызывает стаз слюны, при этом изменяется её вязкость, содержание бактерицидных и трофических веществ. Из­менение тока слюны препятствует самоочищению слизистой обо­лочки полости рта, особенно под съёмными протезами и языком, в результа­те чего значительно увеличивается риск возникновения воспали­тельных реакций (Tallgren A., 2000). Слюна защищает эпителий от механических, химических и температурных повреж­дений, удаляет микробы и покрытые ими эпителиоциты, содержит высокую концентрацию антимикробных веществ (лизо­цима, лактоферрина, пероксидазы, оксида азота), секретор­ного иммуноглобулина «А», препятствующего прикреплению микробов к эпителию, а также эпидермальные факторы роста, которые стимулируют физиологическую и репаративную регенерацию эпителия (Быков В.Л., 1997).
Daley T.D. с соавторами в 2002г. предположили, что возникновение жжения при использовании съёмных зубных протезов также может быть связано с явлениями гипоксии вследствие сдавливания поверхностно расположенных вен и лимфатических сосудов.
Вследствие тканевой гипоксии при парестезии развивает­ся фрагментация и зернистый распад мякотных нервных волокон, варикозные утолщения и разволокнение безмякотных волокон, признаки раздражения и деструкции нервных волокон надкостни­цы. Давление базиса протеза на слизистую оболочку, термоизолиру­ющее действие акриловой пластмассы и гипоксические условия под базисом съёмного протеза являются факторами, меняющими количественный и каче­ственный состав микрофлоры полости рта (Сысоев Н.П., По­лищук Л.Ф., 1989).
При длительном пользовании съёмными зубными протезами микробы могут проникать в толщу пластмассы на глубину 2-2,5 мм  и способствовать развитию воспаления тканей протезного ложа. В результате естественного старения и биодеструкции все акриловые пластмассы со временем приобретают пористость, образуя депо для микрофлоры полости рта      (Кози­цина С.И., 2003).
Акриловая пластмасса съёмных зубных протезов является плохим проводником тепла, и поэтому приводит к локальному повышению температуры под бази­сом протеза. Вследствие нарушения терморегуляции под съёмным протезом развивается протезный стоматит. Механизм развития стоматита заключается в следующем. Акриловые базисы съёмных зубных протезов препятствуют естественному снижению температуры слизистой оболочки при открывании рта и способствуют накоплению в ней тепла при закрытом состоянии ротовой полос­ти. Нарушение теплообменных процессов под съёмными протеза­ми из акриловых пластмасс способствует разрыхлению, мацерации слизистой оболочки, увеличению проницаемости сосудистой стенки, что создает условия для проникновения мономера в кровя­ное русло. Температурное действие нарушает барьерную функцию слизистой оболочки, а длительное воздействие температуры свыше 47ºС вызывает необратимые изменения в слизистой оболочке (Сысоев Н.П., 1992).
В развитии «парникового эффекта» важная роль принадлежит также прогрессирующему нарушению микробиоценоза под бази­сом съёмного протеза, приводящему к уменьшению численности резидент­ной, стабилизирующей микрофлоры и развитию патогенных микробов. Кроме того, повышенная температура может способствовать изменению антигенной структуры собственных белков, что способствует образованию аллергенов и последующей сенсибилизации (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991).
Взаимодействие съёмного зубного протеза с организмом пациента происходит на следующих уровнях: тканевом, системном, организменном. Ортопедическое лечение, являясь ощутимым вмешательством в организм человека, в значительной степени изменяет функционирование зубочелюстной системы. Кроме того, съёмный зубной протез оказывает влияние на ткани и органы протезного поля, непосредственно не соприкасающиеся с ним. Результат этого взаимодействия зависит, с одной стороны, от характера и степени влияния протеза на организм, с другой – от совершенства компенсаторно-приспособительных реакций организма (Воронов А.П., Лебеденко И.Ю., 2006).
При недостаточности компенсаторно-приспособительных реакций и действии экзогенных факторов, какими являются съёмные зубные протезы, возможно развитие дизадаптации с последующим формированием болезни. Вопросам непереносимости конструкционных материалов посвящено большое количество работ отечественных и зарубежных учёных (Воложин А.И. и соавт., 2000; Гожая Л.Д., 1988; Дмитриева Т.Б., Воложин А.И., 2001; Зайченко О.В., 2005; Brede S., 1995; Welker D., Gebhardt М., 1997).
В результате инволютивных и патологических процессов происходят неспецифические реакции, выходящие за пределы нормы, или так называемая «непереносимость конструкционных материалов и протезных конструкций» (Цимбалистов А.В. и соавт., 2006).
Неадекватность компенсаторно – ­приспособительных реакций характеризует состояние дизадаптации мультифакторного генеза. Следует отметить, что диагноз «непереносимость конструкционных материалов» объективно подтверждается лишь у одной трети больных. У остальных имеют место неудовлетворительное качество изготовленных съёмных протезов, заболевания слизистой оболочки полости рта, неудовлетворительная гигиена полости рта, психологические проблемы. Возможно сочетание различных видов непереносимости. Предположения о непереносимости как о нарушении адаптации, связанной только с конструкционными материалами, уводит от главных проблем ­качества протезных конструкций (Абуладзе В.Ш., 2003).
У больных, пользующихся съёмными зубными протезами длительное время, нередко отмечается хроническое воспаление слизистой оболочки, которое Новик И.О. (1966) и Гаврилов Е.И. (1979) назвали «протезным стоматитом». В большинстве случаев развитие воспаления является следствием нарушения технологии изготовления съёмных протезов, неправильного выбора конструкции, патологического действия химических ингредиентов, входящих в состав базисного материала. Протезные стоматиты чаще возникают у людей пожилого возраста, имеющих соматическую патологию, а также у женского пола.
Скорость секреции, химический состав слюны и ротовой жидкости являются важнейшими индикаторами состояния и адаптационной способности зубочелюстной системы и организма в целом (Денисов А.Б., 1995; Дубова Л.В., 1998; Пожарицкая М.М., 2001).
Между патологией зубных рядов и показателями стимулированного слюноотделения существует отрицательная корреляция: чем больше зубов отсутствует, тем слабее слюноотделение (Воложин А.И. и соавт., 2004).
После удаления большого количества зубов происходит смещение рН слюны в щелочную сторону и декомпенсация систем регуляции кислотно-щелочного баланса (Стоянова И.С., 2002).
Дегенеративные изменения в слюнных железах, в частности, атрофические процессы в клетках эпителия, выстилающего выводные протоки желёз, приводят к уменьшению слюноотделения, что может вызвать сухость в полости рта и снижение защитных свойств слизистой оболочки. В связи с десквамацией эпителия слизистая оболочка языка становится легкоранимой, может появляться чувство жжения в языке (Архипов В.Д., 1995).
Таким образом, механическое воздействие акриловых базисов съёмных зубных протезов на слизистую оболочку полости рта и нефизиологические условия, образующиеся под ними, мо­гут способствовать возникновению не только  непереносимости съёмных зубных протезов, но и к дегенеративным процессам, развивающимися в тканях и органах ротовой полости.

1.3 Пути повышения эффективности ортопедического лечения съёмными зубными протезами
Ортопедическое лечение пациентов с частичным или полным отсутствием зубов может сочетаться с хирургической коррекцией топографо-анатомических условий протезного ложа. Для улучшения анатомической ретенции полных съёмных зубных протезов и более эффективного восстановления с их помощью функций жевания и речи существует ряд хирургических методов, применение которых определяется конкретной клинической картиной. В клинической практике часто применяют операции по устранению анатомических образований, препятствующих фиксации полных съёмных зубных протезов: удаление острых костных выступов альвеолярных отростков, нёбного валика, подвижной слизистой оболочки альвеолярных отростков, выступающих бугров верхней челюсти, пластику уздечек губ и языка, иссечение тяжей и рубцов слизистой оболочки, находящихся в зоне протезного ложа (Робустова Т.Г., 2003).
Разработаны способы, направленные на увеличение площади протезного ложа и создание условий для фиксации полных съёмных зубных протезов: вестибулопластика (перенесение места прикрепления мышц к альвеолярному отростку за пределы границ протезного ложа). По наблюдениям ряда авторов, после вестибулопластики наступает заметное улучшение фиксации съёмных протезов на протяжении 5 лет (Lost С., 1992; Sipova К., 1994). Однако, для более полной оценки следует отметить, что после вестибулопластики могут наблюдаться увеличение скорости атрофии кости во фронтальных отделах челюстей, изменения профиля нижней трети лица, нарушение чувствительности подбородка и нижней губы; а при использовании свободных кожных трансплантатов возникают проблемы с эпителизацией донорских мест (Watson С.,2001).
Кроме вестибулопластики, для анатомической ретенции полных съёмных протезов применяют также наращивание или реконструкцию альвеолярных отростков челюстей.
В 1990 г. Stoelinga P. и соавт. предложили одновременно использовать вертикальную остеотомию в боковых отделах и горизонтальную остеотомию во фронтальном отделе нижней челюсти, в результате чего появилась возможность наращивания высоты альвеолярного отростка на всем протяжении нижней челюсти.
В качестве альтернативы костной пластике для реконструкции альвеолярных отростков челюстей предлагается использовать гетеротрансплантаты  и небиологические материалы (Сысоев Н.П. и соавт., 1994).
С 1988 г. Finger I., Jarcho M., Kent J. и другие исследователи начали клиническую апробацию гидроксиапатита для наращивания высоты альвеолярных отростков, что позволяло обеспечить лучшую фиксацию и стабилизацию полных съёмных зубных протезов на челюстях. Было разработано несколько методик оперативного вмешательства. Суть их заключается в формировании поднадкостничного туннеля на альвеолярном отростке и заполнении его гидроксиапатитом. Метод наращивания альвеолярных отростков с помощью гидроксиапатита нашел достаточно широкое применение в клинической практике.
Taylor Т. иHelfrick J. в 1991 г. предлагали использовать гидроксиапатит в комбинации с коллагеном, аутогенной губчатой костью, а также различные варианты сочетания этих методик с вестибулопластикой и вертикальной остеотомией.
Применение операций по наращиванию альвеолярных отростков обеспечивает удовлетворительную анатомическую ретенцию полных съёмных зубных протезов примерно в 60 – 70 % случаев (Kent J., 1993).
Вместе с тем использование, как костных трансплантатов, так и гидроксиапатита с этой целью может вызвать ряд проблем. До 33% пациентов могут испытывать боль в области трансплантатов, около 3% больных отмечают неудовлетворительную фиксацию съёмных протезов после проведенных операций. При наращивании альвеолярных отростков с помощью гидроксиапатита могут наблюдаться следующие осложнения: нарушение чувствительности в зоне иннервации нижнелуночкового нерва; эрозия слизистой оболочки над гидроксиапатитом при пользовании протезами; миграции частиц гидроксиапатита в окружающие ткани или его отторжение (Маlonеу F. et аl., 1994).
Для улучшения стабилизации полных съёмных зубных протезов разрабатывались методы объемного моделирования, применялись отталкивающие пружины, одноименные магниты, адгезионные системы. Однако они не нашли широкого применения из-за недостаточной эффективности, трудностей привыкания, негативного действия на протезное ложе (Танрыкулиев П., 1994).
Misch С.Е. (1999), Миргазизов А.М., Чуйкин Р.Ю. (2003) считали наиболее эффективным современным методом улучшения удержания полного съёмного протеза на челюсти внутрикостную имплантацию. Использование внутрикостных имплантатов для улучшения фиксации и повышения функциональной ценности полных съёмных протезов является перспективным направлением стоматологии, требующим, однако, уточнения некоторых вопросов планирования лечения и многоуровневого изучения адаптации пациентов.
Под полными съёмными зубными протезами, фиксируемыми при помощи имплантатов, понимают полные пластиночные протезы с комбинированной фиксацией: механической при помощи 2-4 внутрикостных имплантатов и биофизической за счёт адгезии и анатомической ретенции. Съёмные зубные протезы на нижней челюсти опираются частично на имплантаты, расположенные между ментальными отверстиями, и частично - на слизистую оболочку и подлежащую костную ткань в дистальных отделах. Фиксация протеза осуществляется при помощи жесткой или полулабильной замковой системы крепления. Сам базис съёмного протеза изготавливается из акриловой пластмассы (Babbush C.A., 1997; Engquist В. et al., 1998; Naert I. et al., 1998; Wismеijеr D. et al., 2000).
Misch C.E. (1999) описал варианты лечения пациентов при помощи съёмных зубных протезов, фиксируемых на имплантатах. Все варианты конструкций можно разделить на две группы: полные съёмные зубные протезы с телескопической и балочной системами крепления. Телескопическая система крепления предполагает установку двух имплантатов, не связанных между собой балкой. Самым простым креплением являются шаровидные аттачмены, однако они не всегда обеспечивают достаточную фиксацию съёмного протеза. В качестве варианта крепления могут применяться магниты. Их преимущество заключается в том, что они не оказывают латеральной нагрузки на имплантаты, обеспечивая отличную ретенцию. Однако независимые магниты не позволяют протезу совершать микроэкскурсии, создают проблемы коррозии. Преимуществами системы крепления при помощи отдельных имплантатов являются небольшая стоимость лечения и хорошие условия гигиены. Данный вариант лечения можно рассматривать как переходный для размещения дополнительных имплантатов в последующие годы.
Преимущества съёмных зубных протезов с балочной системой крепления общеизвестны: надежная фиксация протеза; возможность равномерного распределения жевательной нагрузки; эффект шинирования опорных элементов за счет создания различных видов стабилизации; возможность достижения высокой эстетической эффективности лечения.  В балочной системе крепления достаточно большой выбор стандартных балок (Миргазизов А.М., Чуйкин Р.Ю., 2003).
Достаточно стройную концепцию балочного крепления полных съёмных протезов на имплантатах предложил Spiekermann H. (2004). Согласно этой концепции выделяются следующие варианты на беззубой нижней челюсти: два имплантата и одна балка в области клыков (первый вариант); от трех до пяти имплантатов в области между ментальными отверстиями и соответственно с количеством балок от двух до четырех (второй вариант); от четырех до шести имплантатов в промежутке между ментальными отверстиями с двухопорными и консольными балками (третий вариант).
С биомеханических позиций наиболее широки показания к съёмным зубным протезам с балочной фиксацией на трёх имплантатах и полулабильным соединением (Шашмурина В.Р., Чумаченко Е.Н, 2006).
Марков Б.П. (1980) предлагал использовать магниты из самарий-кобальта и имплантаты из магнитных сплавов для улучшения фиксации полных съёмных протезов на нижней челюсти. А также применять их в качестве дополнительных методов фиксации при различных патологических состояниях слизистой оболочки полости рта и протезного ложа на беззубых челюстях.
Таким образом, углубление преддверия полости рта и операции по подготовке полости рта к съёмному протезированию хотя и помогают в ряде случаев решить проблему анатомической ретенции полных съёмных протезов, но в принципе не позволяют решить комплекс задач реабилитации больных с полным отсутствием зубов. При наращивании высоты альвеолярных отростков может быть достигнута удовлетворительная ретенция полных съёмных зубных протезов и даже снижена скорость атрофии челюстей. Однако использование съёмных зубных протезов для полноценной функциональной и социальной реабилитации больных недостаточно эффективно. Кроме того, наращивание альвеолярных отростков требует достаточно больших по объёму операций и является продолжительным по времени лечением. С точки зрения эффективности восстановления утраченных функций, профилактики атрофии челюстей, а также социальной адаптации метод имплантации может рассматриваться как один из наиболее приемлемых способов реабилитации больных с полным отсутствием зубов. Этот метод может рассматриваться как патогенетическое лечение данной патологии. В то время как изготовление полных съёмных протезов, в том числе и в сочетании с вестибулопластикой и наращиванием альвеолярных отростков, может рассматриваться как паллиативный метод лечения.

1.4 Стоматологический и соматический статусы музыкантов, играющих на духовых инструментах
Заболевания челюстно-лицевой области, такие как заболевания пародонта, приводящие к потере зубов, представляют для музыкантов, играющих на различных духовых инструментах, большую проблему для их профессиональной деятельности (Porter M., 1987; Prensky Н., 1990; Огарёва А.В., 2007; Акоев З.У., 2010).
По данным Herman E. (1987), Porter M. (1987), Огарёвой А.В. (2007) существенное влияние на качество жизни миллионов исполнителей–профессионалов, играющих на духовых инструментах, оказывают вовремя не диагностированные и не вылеченные патологические процессы в челюстно-лицевой области.
По данным ряда авторов (Prensky H., Shapiro G., Silverman S., 1990) одна группа музыкантов изначально имеет такие челюстно-лицевые признаки, которые предрасполагают к конкретному расположению органов ротовой полости. У другой группы музыкантов эти параметры таковы, что нужное положение структур полости рта достигается за счёт компенсаторных движений нижней челюсти и мышц головы и шеи. В дальнейшем эти неадекватные механизмы могут приводить к развитию патологических процессов.
Каждый инструмент имеет особую форму мундштука, требующую уникального расположения органов ротовой полости (амбушюр). Во время игры на духовом инструменте губы, язык и зубы взаимодействуют с мундштуком инструмента, чтобы поочередно обеспечивать и перекрывать ток воздуха (Porter M., 1987).
Rothe H. (1932) под термином «амбушюр» понимал взаимоотношение между мундштуком, полостью рта музыканта, играющего на духовом инструменте, и всеми процессами, участвующими в образовании звука.
Strayer М. ещё в 1939г. предложил классификацию инструментальных мундштуков, по способам взаимодействия органов ротовой полости к мундштукам различных духовых инструментов. Эта классификация впоследствии дополнилась в более поздних работах авторов (Heskia J.E. и Hospital L. (1955), Hruby A. и Schultz M. (1956), Vreedenburg S.M. (1957), Sand C. (1969)), и остаётся актуальной и в настоящее время. Данная классификация распределяет четыре различных типа мундштуков по четырём классам:
• класс A – Трубные инструменты (труба, французский рожок, тромбон, туба, эуфониум);
• класс B – Одноствольные инструменты (кларнет, саксофон, бас-кларнет);
• класс C – Двуствольные инструменты (гобой, английский рожок, фагот);
• класс D – Инструменты с малой ротовой апертурой (флейта, пикколо).
Schönekerl H. (1990) подразделял духовые инструменты на деревянные и медные.
Производство звука происходит на медных духовых инструментах благодаря мундштуку, расположенному вне полости рта, а на деревянных духовых инструментах – внутриротовому расположению клюва мундштука (Ehersbach W., 1986).
Качество произведенного инструментального звука зависит – наряду с конструкционными признаками инструмента – от нескольких факторов (состояния зубов, слизистой оболочки полости рта, мышц челюстно-лицевой области). Инструментальный звук состоит физически из нескольких звуков (основного тона и обертоны), при этом основной тон определяет высоту тона, причем обертоны относятся к нему в строгом математическом отношении. Этот второстепенный спектр звука определяет со своей стороны индивидуальную окраску звука. Съёмные зубные протезы в полости рта музыканта, играющего на духовом инструменте, влияют на привычное инструментальное образование второстепенного спектра звука, то есть обертоны (Meyer J., 1987).
Клинообразный мундштук одноствольных инструментов при игре помещается в полость рта. Большая часть веса инструмента при этом приходится на нижнюю губу и передние зубы нижней челюсти, а язык оказывает давление на фронтальные зубы верхней челюсти. При игре на инструментах данного типа, например, кларнете или саксофоне, губы предотвращают миграцию воздуха. При одностороннем амбушюре верхняя губа выполняет только эту функцию. Нижняя губа, помимо замыкания этого своеобразного «сфинктера», поддерживает инструмент и помогает контролировать вибрацию последнего при извлечении звука. Кроме того, она играет роль «прокладки» между мундштуком и нижними передними зубами. При игре на кларнете нижняя губа загнута язычно, в то время как саксофон требует несколько большего ее выдвижения вперед. В случае двухстороннего амбушюр верхняя губа также подогнута и перекрывает режущие края верхних резцов, предотвращая их контакт с верхней частью мундштука (Musil R., 1996).
В зависимости от конструкции и размещения съёмных зубных протезов, Reichardt W. в 1978; Adam J. в 1981 и Schönekerl H. в 1990 г. поставили себе задачу, экспериментально проверить влияние съёмных зубных протезов на качество произведенного инструментального звука. Результатом работы авторов были выявлены специальные зоны у музыкантов, играющих на различных духовых инструментах, которые необходимо учитывать при изготовлении съёмных зубных протезов. Для исполнителей на деревянных духовых инструментах такими критическими зонами являются передняя и средняя треть неба, и резцы верхней челюсти. Для музыкантов, играющих на медных духовых инструментах – только передняя треть неба, и резцы верхней челюсти. Следовательно, После проведённого ортопедического лечения без учёта этих специальных зон пациент-музыкант не сможет играть на духовом инструменте и окажется профессионально непригодным (Schönekerl H., 1990).
Albrecht G. и Böhme W. с 1978 по 1991 года проводили стоматологическую реабилитацию 34 музыкантов – трубачей. Под контролем компьютерной томографии челюстей авторы отслеживали достигнутый реабилитационный успех и зависящую от этого профессиональную пригодность музыкантов, играющих на различных духовых инструментах, на длительное время. Вопреки неблагоприятным ситуациям в полости рта до протезирования, после проведённого ортопедического лечения музыканты, играющие на духовых инструментах, оставались востребованы в своей профессии до достижения пенсионного возраста.
С 1978 года этими авторами в стоматологической Академии г. Дрездена проводилась научная работа по протезированию пациентов – музыкантов. Использовались следующие конструкции: съёмные шинирующие бюгельные протезы, частичные съёмные пластиночные протезы, съёмные пластиночные протезы с телескопической системой фиксации и другие. При сравнении начальных ситуаций в полости рта, подробно задокументированных с 1978,  результаты проведённого ортопедического лечения имели видимый реабилитационный успех. Для сравнения использовались: измерения глубины десневых карманов, наличие рецессии десны, определение подвижности зубов, рентгенологически определяемое отсутствие атрофии альвеолярных отростков челюстных костей и приёмы дентальной фотографии (Albrecht G., Böhme W., 1991).
По данным Gilbert T.B. (1998), Methfessel G. (1990) игра на духовых инструментах сопряжена со сложной  координационной работой мышц и требует особой техники дыхания.
Между функциями дыхания и глотания существует тесная взаимосвязь, поэтому нарушение функции глотания неизбежно приводит к ухудшению качества воспроизведения звука у музыкантов, играющих на духовых инструментах (Eckley C.A., 2006).
Действия дыхательных мышц имеет большое значение для игры на медных инструментах. Музыкант, играющий на духовых инструментах, должен полностью контролировать интенсивность, направление и объём выдыхаемой в инструмент воздушной струи. Он также должен уметь регулировать продолжительность выдоха, чтобы останавливать поток воздуха или поддерживать его, тем самым поддерживая музыкальный ритм. Для достижения указанных эффектов особую роль играет работа дыхательных мышц, объём ротовой полости, размер апертуры между губами и положение мундштука инструмента по отношению к губам (Keefe D.H., 1996).
Также следует оценить функцию мышц. Привычная патологическая артикуляция языка может приводить к серьёзным деформациям зубочелюстной системы. Такие авторы, как Robinson S.N. (1993), Sand C. (1989), Zimmers P.L., Gobetti J.P. (1994), считают, что эти вредные привычки являются достаточным основанием для отказа от игры на тех духовых инструментах, которые способствуют их развитию и поддержанию.
        Игра на духовых музыкальных инструментах сопряжена со сложной  координационной работой мышц и требует особой техники дыхания. Между функциями дыхания и глотания существует тесная взаимосвязь, поэтому нарушение последней неизбежно приводит к ухудшению качества воспроизведения звука. Показательна также взаимосвязь дыхания и слюноотделения. Слюну, накапливающуюся в полости рта, необходимо сглатывать. Человек воспроизводит в день от 600 до 2000 глотательных движений и около 22000 дыхательных. Таким образом, на каждые 10 дыхательных движений приходится одно глотательное, и процессы эти должны быть очень хорошо скоординированы, чтобы предотвратить аспирацию слюны (Lockwood A.H., 1989; Porter M.M., 1987; Schorr-Lesnick B. et al., 1995).
Кроме сухости губ, музыканты, играющие на медных инструментах, страдают от образования «мозолей» на верхней губе, фиброзирования круговой мышцы рта и контактного дерматита из-за аллергии на никель, хром, сплавы металлов и компоненты полировочной жидкости. Методами лечения являются: хирургическое вмешательство (для первых двух состояний), покрытие мундштука золотым напылением и смена раствора для чистки и полирования инструментов (Vreedenburg S.M., 1989).
Часто психологические проблемы музыкантов могут влиять на их соматический статус. Некоторые профессиональные музыканты, играющие на различных духовых инструментах и посвящающие всю жизнь исполнительской деятельности, не способны или уже не хотят обучаться какой-либо альтернативной профессии. При возникновении проблем с амбушюром  они  склонны  впадать  в  панику  и  испытывают отчаяние (Bow P., 1988).
У музыкантов с полным отсутствием зубов изготовленные съёмные зубные протезы оказывают влияние на их психическое состояние. Для сохранения профессиональной деятельности музыкантов полные съёмные зубные протезы не должны причинять болевых ощущений, как со стороны слизистой оболочки полости рта, так и со стороны височно-нижнечелюстного сустава. Они должны быть сконструированы так, чтобы музыканты минимально ощущали их присутствие во время игры на духовых инструментах (Lejoyeux J., 1988).
Porter М. (1987) считал, что при работе с пациентами, играющими на духовых инструментах, особенно профессионально, врачу-стоматологу приходится часто сталкиваться с психологическими проблемами. Лечение может быть длительным и дорогостоящим, а пациент ждет немедленного удовлетворительного результата для того, чтобы вновь зарабатывать себе на жизнь. При этом пациент-музыкант сам должен прилагать усилия к перестройке амбушюра, требующей времени и длительных тренировок. Музыканты, играющие на деревянных духовых инструментах, адаптируются к новым условиям лучше, чем музыканты, играющие на медных инструментах.
По данным многих зарубежных авторов у музыкантов, играющих на духовых инструментах, с полным отсутствием зубов присутствует ряд особенностей. Врач-стоматолог ортопед сталкивается с многочисленными проблемами, появляющимися после проведения ортопедического лечения. Такие проблемы приводят музыкантов к профессиональной непригодности. Для достижения положительного эффекта ортопедического лечения врачу-стоматологу необходимо знать особенности взаимодействия мундштука с органами и тканями полости рта.

1.5 Проблемы, возникающие у музыкантов, играющих на духовых инструментах, при использовании полных съёмных протезов.
Известно, что музыканты, играющие на  духовых инструментах, среди всех стоматологических пациентов, наиболее широко используют физиологию своей ротовой полости (Mole C., Louis J-P., Frey J-M., 1996).
Mole C., Louis J-P., Frey J-M. (1996) изучали принцип конструирования полных съёмных протезов с учётом физиологических особенностей полости рта. Были обследованы пациенты-музыканты, использующие особенную физиологию, которая требует специфических усилий для каждого из них, так как расположение мундштука различных духовых инструментов зависит от анатомических структур ротовой полости. Важно, чтобы пациенты – музыканты были заинтересованы в съемном протезировании, непосредственно участвовали в разработке конструкции протезов и возлагали ещё и на себя ответственность при изготовлении полных съёмных зубных протезов.
Клинические исследования музыкантов, играющих на трубных инструментах (класс А), показали, что для лучшей морфологической адаптации полные съёмные протезы должны быть сконструированы так, чтобы избежать повышенного давления на мягкие ткани полости рта во время игры на духовом инструменте, так как такое воздействие на мягкие ткани приводит к сбрасыванию полных съёмных протезов. При обследовании музыкантов, играющих на одноствольных инструментах (класс В), мундштук инструмента и возникающая при игре вибрация оказывают давление на зубы. Такое давление прямо пропорционально силам фиксации полных съёмных зубных протезов, оказывая неблагоприятное действие на фиксацию полных съёмных протезов, фиксированных на челюстной кости. Для лучшей фиксации и стабилизации, необходимо отобразить на функциональных оттисках задний край полных съёмных протезов, или «задний клапан». При клиническом обследовании музыкантов, играющих на двуствольных инструментах (класс С), одна из главных задач стоматолога состояла в том, чтобы обеспечить музыканту особенное положение мундштука, не оказывающего вредного действия на губы. Следует избегать любого прикусывания свободного режущего края, несоответствующего  этому  мундштуку  при  смыкании  обеих  губ. Мундштук инструментов с малой ротовой апертурой (класса D) наиболее благоприятный из всех при проведении ортопедического лечения, так как практически не оказывает никакого влияния ни на мягкие ткани, ни на съёмные протезы. И все-таки, существует требование, которое надо соблюдать при изготовлении полного съёмного протеза: положение и постановка искусственных зубов в съёмном протезе должны обеспечивать правильную поддержку губ, а также их высокую подвижность. В практике при игре на всех духовых инструментах, отмечается легкое выдвижение вперёд нижней челюсти для того, чтобы режущие края образовывали кое-что вроде вала в мундштуке инструментов классов A и D, и позволяли правильное схватывание клюва или язычка для инструментов классов B и C. Дополнительное выдвижение вперёд нижней челюсти облегчает воспроизведение и передачу звуков. Очень важно положение языка в полости рта после изготовления полных съёмных зубных протезов музыкантам, играющим на духовых инструментах. Язык является регулирующим органом музыкального воспроизведения и должен быть подвижным, беспрепятственно двигаясь в полости рта. Поэтому следует изготавливать съёмные зубные протезы так, чтобы они не травмировали язык и не блокировали его движения (Mole C., 1990).
        Музыканты предъявляют жалобы на различные проблемы в челюстно-лицевой области, мешающие профессиональной деятельности или вызывающие общий дискомфорт. Некоторые жалобы - общие для музыкантов, остальные характерны для конкретного музыкального инструмента. Общие жалобы могут включать: аномалию прикуса и заболевания пародонта, травмы мягких тканей, локальное перераспределение мышечного тонуса, задержку прорезывания зубов, вирусные заболевания (герпес), ксеростомию и неудачные последствия стоматологического лечения.  Распределение сил при игре на музыкальных инструментах может нарушать правильное соотношение челюстей и зубных дуг и приводить к формированию дизокклюзии и патологии пародонта. Тип и степень выраженности патологии зависит от следующих факторов: форма мундштука инструмента, длительность практики (количество часов ежедневно), положение зубов и действие мышц языка и мимических  мышц во время игры на духовом инструменте (Mariani P., 1993, Огарёва А.В., 2007).
        Силы, воздействующие на челюстно-лицевую систему при игре на духовых инструментах, значительно больше сил, возникающих при обычном сокращении  лицевых мышц и при максимально возможном сжимании губ. Их направленность, величина и длительность в некоторых случаях достигают такого уровня, который может вызвать развитие дизокклюзии и патологии пародонта. Оптимальная величина сил во время ортодонтического перемещения зубов (поворот, наклон или выдвижение) равна 35-60 грамм, в то время как силы, возникающие при игре на духовых инструментах разных типов, могут достигать ощутимо больших величин (при игре  на флейте – 211 грамм, на кларнете и саксофоне – 270 грамм, на трубе – до 500 грамм). В том случае, если время воздействия этих сил значительно, они вполне могут вызвать изменение положения зубов (Porter M.M., 1987; Sand C., 1989; Schneider G.A.,1991).
        Для музыкантов – любителей, ежедневные занятия, по длительности доходящие до 90 минут не могут привести к значительным изменениям в челюстно-лицевой области. Игра на духовых инструментах более трех часов в день уже является значимым  фактором развития патологических процессов и не может быть сброшена со счетов врачом-стоматологом (Herman E.,1989).
         Для профессиональных музыкантов, играющих на духовых инструментах, дополнительной проблемой является врач-стоматолог ортопед, не принимающий в расчёт специфические требования их профессии. Врач-стоматолог, имеющий понятие о влиянии конкретного инструмента на анатомию челюстно-лицевой области, может дать совет по профилактике возможных проблем, назначить необходимый план лечения и грамотно изготовить полные съёмные зубные протезы, что особенно актуально на всех этапах карьеры музыканта.

1.6 Пути повышения эффективности ортопедического лечения съёмными зубными протезами музыкантов, играющих на духовых инструментах.
Porter M. (1987) предлагал для улучшения фиксации съёмных зубных протезов брать под кламмера как можно большее количество естественных зубов, однако, это часто ухудшает состояние десны. Методом выбора в подобной ситуации является введение в конструкцию съёмного протеза окклюзионных накладок на жевательные и режущие поверхности зубов.
По данным Porter M. (1987) при снятии оттисков и определении центрального соотношения челюстей рекомендуется уделять большее внимание положению передних зубов по отношению к верхней поверхности мундштука. Положение искусственных зубов может быть и нестандартным, то есть таким, в соответствии с которым сформировался амбушюр конкретного пациента. Использование окклюзионных накладок на оставшиеся естественные резцы предотвращает образование пролежней на десне во время игры. Кламмера должны максимально соответствовать анатомической форме зубов, чтобы не причинять дискомфорт губам. При изготовлении иммедиат-протезов музыкантам, играющим на духовых инструментах, следует сохранять удалённые передние зубы, особенно центральные резцы, для того, чтобы зубной техник смог скопировать их форму и размер. В случае если пациент уже не имеет зубов и пользуется полными съёмными зубными протезами, желательно изготовить диагностические модели челюстей с надетыми полными съёмными протезами.
Porter М. смоделировал «протез-амбушюр», которым пользуется музыкант только во время игры на духовых инструментах. В обычной жизни этот же пациент носит стандартные полные съёмные зубные протезы. «Протез-амбушюр» – термин, который предложил Porter M. ещё в 1952г., и который означает полный съёмный пластиночный протез, созданный специально для использования во время игры на духовых инструментах, то есть в тех условиях, в которых фиксация любого обычного полного съёмного протеза была бы неадекватной. Особенность таких протезов «для выступлений» заключается в том, что дистальные отделы съёмных зубных протезов на верхнюю и нижнюю челюсти смоделированы в виде гладких блоков без искусственных зубов. Во время игры такие полные съёмные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти находятся в постоянном контакте, что препятствует их смещению: съёмного протеза на нижней челюсти – вверх, а съёмного протеза на верхней челюсти, наоборот, вниз. В передней же части имеется разобщение, чтобы обеспечить возможность циркулирования воздуха для игры на духовом инструменте.
На основании многолетнего опыта, включающего всего несколько случаев, английский стоматолог Porter M. (1987) предложил методику изготовления «протезов-амбушюр». Особенностями изготовления таких протезов являются:

1. изготовление диагностических (контрольных) моделей;
2. фотографирование челюстно-лицевой области музыканта (без инструмента) для оценки формы щёк и губ (для предотвращения снижения высоты нижнего отдела лица);
3. изготовление восковых шаблонов по типу наклонных плоскостей -  для создания контакта в дистальных областях съёмных протезов между верхней и нижней челюстями с сохранением центрального соотношения челюстей;
4.  использование мундштука инструмента при снятии функциональных оттисков и расположение его в привычном для музыканта положении, при этом губы, челюсти и язык двигаются как при извлечении высоких и низких нот;
5. воспроизведение зубного ряда от передних зубов до первых моляров, которые должны находиться в окклюзии с учетом системы наклонных плоскостей;
6. вместо жевательной группы зубов – гладкие пластмассовые блоки;
7. разобщение передней группы зубов, при этом резцы и клыки имеют закруглённую форму.

Mole C., Louis J-P. и Frey J-M. (1996) провели протезирование музыкантов, играющих на одно- и двуствольных духовых инструментах (классы B и C). Главной особенностью изготовления полных съёмных зубных протезов является: при снятии функционального оттиска музыкант играет на духовом инструменте в течение нескольких секунд. Также сам музыкант, участвует в формировании конструкции будущего съёмного зубного протеза.
Для повышения эффективности протезирования музыкантов, играющих на духовых инструментах, Mole C., Louis J-P. и Frey J-M. (1996) предложили:

1. сохранять как можно больше естественных зубов;
2. сохранять корни зубов (при полном разрушении коронковых частей) для того, чтобы использовать их как каркас покрывных протезов (аттачмены, балочная система, магнитная фиксация, телескопическая система фиксации);
3. использовать имплантаты (при наличии показаний к их установке) для улучшения фиксации и стабилизации полных съёмных зубных протезов.   

Таким образом, существует ряд проблем при проведении ортопедического лечения музыкантам, играющим на духовых инструментах при полном отсутствии зубов. При потере большого количества зубов изменяется качественное воспроизведение звуков, поэтому музыканты, всю жизнь занимающиеся любимой работой, легко поддаются панике, при этом они не доверяют врачам-стоматологам и неохотно идут на контакт во время проведения ортопедического лечения. Так как после проведённого ортопедического лечения изменяется амбушюр музыкантов, который им приходилось в течение долгих лет своей карьеры приспосабливать к мундштуку духового инструмента. А когда настал момент съёмного протезирования, музыканты не хотят терять время и заработок для перестройки амбушюра заново. При ортопедическом лечении съёмными конструкциями изменяется объём в полости рта, при этом резко изменяется и качество воспроизводимого звука. Во время игры на духовом инструменте съёмные зубные протезы оказывают сильное давление на слизистую оболочку полости рта, приводя к появлению болевых ощущений. Также со временем нарушается фиксация и стабилизация полных съёмных зубных протезов.
Поэтому в настоящее время необходимо стоматологам-ортопедам доказать музыкантам-профессионалам, что они способны пользоваться полными съёмными зубными протезами и должны доверять врачам как при первичном обращении, так и на всех последующих этапах ортопедического лечения. Стоматологам необходимо изготавливать полные съёмные зубные протезы для каждого музыканта индивидуально. Следовательно, должны быть сформулированы особенности ортопедического лечения съёмными зубными протезами.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
 Материал диссертационной работы составили результаты клинических, и инструментальных исследований, полученные при обследовании пациентов, в том числе музыкантов, играющих на духовых инструментах и пользующихся съёмными зубными протезами, при частичном и полном отсутствии зубов.
     
2.1 Метод клинического исследования
              
2.1.1 Общая характеристика обследованных пациентов
Нами в клинике кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ было обследовано и проведено ортопедическое лечение с использованием съёмных зубных протезов 60 пациентов, в том числе 50 пациентов – музыкантов, играющих на духовых инструментах. Из 50 пациентов - музыкантов 24 пациента имели полное отсутствие зубов на верхней челюсти, 2 пациента имели одиночно сохранившиеся зубы на верхней челюсти, 24 пациента – с частичным отсутствием зубов, из которых 10 пациентов не имели передней группы зубов.
У всех 50 пациентов-музыкантов на нижней челюсти имелось частичное отсутствие зубов, ортопедическое лечение которого проводилось с использованием съёмных конструкций (пластиночных и бюгельных протезов) в комбинации с восстановительными коронками (по I классу Кеннеди – 28 пациентов; по II классу Кеннеди – 14 пациентов; по III классу Кеннеди – 8 пациентов).
Для решения поставленных задач было сформировано 3 группы пациентов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти и частичным отсутствием зубов на нижней челюсти (ортопедическая стоматологическая реабилитация которых проведена с помощью полных съёмных зубных протезов, изготовленных на верхнюю челюсть, и частичных съёмных зубных протезов, изготовленных на нижнюю челюсть, в комбинации с восстановительными коронками): 1-я основная группа (10 человек) – музыканты, играющие на духовых инструментах с внеротовым амбушюр (туба, труба, валторна и т.д.); 2-я основная группа (10 человек) – музыканты, играющие на духовых инструментах с внутриротовым амбушюр (кларнет, гобой, саксофон и т.д.). 3-я контрольная группа (10 человек) – пациенты – не музыканты.
Группы пациентов были сопоставимы по полу (все мужчины), возрасту (в 1-й группе средний возраст составил 64 лет; во 2-й группе – 62 года; в 3-й группе – 67 лет), состоянию костной основы протезного ложа (атрофия альвеолярного отростка 1-2 степени во всех 3-х группах), соотношению челюстей (ортогнатическое соотношение), давности полной утраты зубов на верхней челюсти и опытом пользования съёмными пластиночными протезами (1 группа – 5 лет; 2 группа – 4 года; 3 группа – 5 лет), распространению вредных привычек (курят в 1-й группе – 4 пациента; во 2-й группе – 6 пациентов; в 3-й группе – 3 пациента). Пациентам всех трёх групп ортопедическое лечение проводилось не впервые (во 2-й раз – 20 пациентов; в 3-й раз – 7 пациентов; в 4-й раз – 3 пациента) (Таблица № 1).

Таблица № 1. Сопоставление пациентов по параметрам.

Критериями включения пациентов в обследуемые группы являлись:

1. В основных группах пациенты-музыканты, профессионально занимающиеся игрой на духовых инструментах.
2. Полное отсутствие зубов на верхней челюсти.
3. Пациенты всех групп имели опыт пользования съёмными зубными протезами.
4. Частичное отсутствие зубов на нижней челюсти, восстановленное с помощью съёмных протезов.
5. Наличие съёмных пластиночных протезов с акриловыми базисами.

Критериями не включения обследованных в группы являлись:

1. Тяжелые общесоматические хронические заболевания, в том числе в стадии обострения.
2. Наличие психосоматической патологии.
3. Неравномерная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти.
4. Деформации зубного ряда нижней челюсти 2-3 степени.
5. Наличие шинирующих протезов на нижней челюсти.
6. Аномалии прикуса.
7. Наличие в анамнезе травм, переломов челюстных костей.
8. Аллергические заболевания, непереносимость акрилатов, жжение и парестезии в полости рта.
9. Наличие алкогольной и наркотической зависимости.
10.  Приём лекарств, влияющих на секреторную функцию слюнных желёз.
11.  Химиолучевая терапия в анамнезе.
12.  Наличие дентальных имплантатов.
13.  Наличие съёмных протезов с мягкой подкладкой.
14.  Наличие покрывных съёмных протезов.
15.  Наличие съёмных протезов с чрезмерным износом искусственных зубов, со снижением высоты нижнего отдела лица.

Причинами повторного изготовления съёмных зубных протезов являлись:
1. неудовлетворительная фиксация полных съёмных зубных протезов при игре на духовых инструментах и при пережевывании пищи.
2. неправильно изготовленные полные съёмные зубные протезы с укороченными границами и отсутствием объёмности в боковых отделах.
3. неприспособленность обычных полных съёмных протезов к игре на духовых инструментах.
Все пациенты, включенные в исследование, были подробно проинформированы о цели и задачах диссертационной работы, о методах и средствах клинико-инструментального обследования и дали письменное информированное согласие на проведение лечения.
Ежедневная продолжительность занятий на духовом инструменте у обследованных нами музыкантов составляла не менее 3 часов в сутки, что свидетельствует об их профессиональной деятельности, согласно о Положениях в музыкальных ВУЗах.
Все клинические и лабораторные этапы изготовления полных съёмных протезов на верхнюю челюсть (за исключением технологии изготовления базисов) проводились аналогично с применением одних и тех же материалов и приспособлений у пациентов всех групп.
Функциональные силиконовые оттиски снимали жёсткими индивидуальными ложками дифференцированным методом в зависимости от податливости слизистой оболочки (в местах малоподатливой слизистой оболочки снимались разгружающие оттиски, в местах податливой слизистой оболочки – компрессионные) с помощью полиэфирной массы «Импрегнум». Центральное положение нижней челюсти, высоту нижней трети лица определяли и фиксировали традиционным анатомо-физиологическим способом с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками.
Постановку искусственных зубов проводили в окклюдаторе.
На 3-и сутки после наложения съёмных протезов проводили плановую коррекцию окклюзии, а затем приглашали пациентов лишь на контрольные осмотры через 1 месяц, 6 месяцев.
На рисунках 1-10 представлен клинический пример изготовления комбинированного (миодинамического или каркасного) полного съёмного протеза по методике Калинина А.Л. (заявка на патент 2007118587/14 от 21.05.2007; заявка на патент 2008112114/14 от 1.04.2008). Комбинированные съёмные протезы, изготовленные по методике Калинина А.Л., были изготовлены пациентам-музыкантам 2-х основных групп с полным отсутствием зубов на верхней челюсти, являются инновационными протезами и состоят из: цельнолитого металлического перфорированного каркаса (который применяется впервые в России), эластичного, мягкого базиса из силиконового материала горячей полимеризации группы «А», искусственных пластмассовых зубов. Техника изготовления комбинированных полных съёмных зубных протезов по методике Калинина А.Л. идентична технике изготовления полных съёмных протезов из акриловых пластмасс, за исключением изготовления базиса.
Всего было изготовлено по показаниям 12 полных съёмных зубных протезов по указанной методике. Тем пациентам-музыкантам основных групп, которых не удалось научить правильному гигиеническому уходу за съёмными зубными протезами, мы изготавливали полные съёмные протезы с жёстким (пластмассовым или металлическим) базисом, несмотря на малоподатливую слизистую оболочку. Съёмные конструкции с жёстким базисом отличаются от комбинированных протезов простотой ухода (возможностью чистки их с помощью щётки с пастой), а, следовательно, лучшей гигиеничностью.

Рис. 1.  Исходная ситуация.

Рис. 2.  Жёсткая индивидуальная ложка.

Рис. 3. Ручка индивидуальной ложки имитирует форму и размер передней группы зубов.

Рис. 4. Окантовка границ с помощью специального воска.

Рис. 5. Реальная игра на духовом инструменте при снятии функционального оттиска.

Рис. 6. Полученный функциональный оттиск.
           
А                                                                Б
Рис. 7 (А, Б). Этап проверки восковых конструкций.
     
А                                                            Б
Рис. 8 (А, Б). Формирование плавного зубодесневого перехода в области передней группы зубов.
   
А                                                          Б
   
В                                                            Г
Рис. 9 (А, Б, В, Г). Комбинированный (миодинамический, каркасный) полный съёмный протез, изготовленный по методике Калинина А.Л

.

Рис. 10. Конечный результат.

2.2 Методы клинико-инструментального стоматологического обследования

2.2.1 Исследование податливости слизистой оболочки протезного ложа
В настоящее время для решения ряда научно-практических проблем, возникающих при ортопедическом лечении съёмными зубными протезами пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, применяют методику исследования податливости слизистой оболочки протезного ложа аппаратом А.П. Воронова (рис. 11).

Рис. 11. Аппарат А.П. Воронова для определения податливости слизистой оболочки.

Аппарат состоит из: оправы (7), штока (5), зажима соединения (2) с индикатором (1), трубки (10), внутри которой для равномерной подачи штока заложены шарики (9). Внутри оправы находится пружина (6), силу которой можно регулировать завинчиванием гильзы (4). Посредством погружения валика (14) в слизистую оболочку давление через шарики и шток (5) передаётся в индикатор (рис. 12).

Рис. 12. Схематическое изображение аппарата А.П. Воронова

Основной частью аппарата является узел I, который расположен на конце трубки (10). Этот узел состоит из стального валика (14), заключённого внутри трубки (10) и упирающегося в шарики (9), с выступающим концом над стальной крышкой (15) на 5 мм. Текстолитовая втулка (17) с впаянными в неё концами проводов и крышка (15) образуют систему для осуществления замыкающего электроконтакта, который разобщается пружиной (16). Для контроля над погружением валика (14) в слизистую оболочку используется электросветовая система. В момент погружения валика в слизистую оболочку и достижения предела её податливости при определённой силе пружины зажигается электрическая лампочка, вмонтированная в крышку коробочки, где находится батарея 3,6 В. Цифровые показатели погружения валика в слизистую оболочку фиксируются стопорным винтом (11), расположенным на оправе (7) аппарата (рис. 13).

Рис. 13. Узел I аппарата А.П. Воронова

Техника применения аппарата Воронова А.П.
Аппарат брали в правую руку за оправу. Индикатор настраивали на «0». Наконечник аппарата вводили в полость рта больного и направляли на определённые анатомические точки слизистой оболочки верхней и нижней челюстей. Нажатие наконечником на определенные участки слизистой оболочки проводили до момента зажигания индикаторной лампочки. В этом положении фиксировали шток с помощью стопорного винта и снимали с прибора цифровые показания.
Мы измеряли податливость в 5 зонах на верхней челюсти (рис. 14): в середине сагиттального шва верхней челюсти; в 2-х областях задней трети нёба; в 2-х зонах альвеолярных отростков в областях отсутствующих зубов 1.6 и 2.6.
Замеры проводили 3 раза, среднее значение (в мм) записывалось в таблицу (рис. 15).

Рис. 14. Зоны измерения степени податливости слизистой оболочки на верхней челюсти.

Рис. 15. Процесс измерения податливости слизистой оболочки на верхней челюсти.

2.2.2 Метод миотонометрии
Для определения мышечного тонуса жевательных мышц и височных мышц применяли миотонометр фирмы «METRIMPEX» (Венгрия) (рис. 16).

Рис. 16. Миотонометр фирмы METRIMPEX (Венгрия)
Действие миотонометра основано на статическом принципе. Прибором измеряют податливость мышцы к вдавлению в поперечном направлении щупа миотонометра.
Под мышечным тонусом мы понимали жёсткость мышцы в направлении, перпендикулярном её волокнам в измеряемой точке. В связи с тем, что непосредственный контакт с иссле­дуемой мышцей затруднителен, на результаты изме­рения оказывали влияние выше и ниже лежащие ткани: кожа, подкожная жировая клетчатка, другие мышцы, кость. Мышечный тонус зависит от многих факторов, ежедневно изменяясь от 5 до 10 миотон в различных точках мышцы. Мы проводили измерение значений тонуса (Т) в состоянии контракции (при максимально сжатых зубных рядах) и в состоянии относительного физиологического покоя (при разомкнутых зубных рядах). Определяли силу мышечного сокращения собственно жевательных мышц (правой и левой) (рис. 17) и височных мышц (правой и левой) (рис. 18).  Пальпаторно определяли три точки у каждой мышцы, на которые последовательно прикладывали щуп прибора так, чтобы вся поверхность щупа соприкасалась с мышцей, и проводили измерения её «твёрдости», что даёт возможность судить о силе возбудительного процесса. Чем выше «твёрдость» исследуемой мышцы, тем больше её тонус. Вдавление производили с определённым усилием на пучок жевательных мышц и судили об их «твёрдости», которую отождествляли с мышечным тонусом.

Рис. 17. Измерение тонуса правой жевательной мышцы миотонометром.

Рис. 18. Измерение тонуса правой височной мышцы миотонометром.

Измерение тонуса производили всегда при одинаковой позе исследуемого. Отмечали эпицентры сокращения левой и правой жевательных мышц, которые определялись при максимальном волевом сжатии (смыкании) зубных рядов.
Миотонометром измеряли:
1. Мышечный тонус левой и правой жевательных мышц и височных мышц при относительном физиологическом покое нижней челюсти.
2. «Твёрдость» сокращённой мышцы при максимальном сжатии зубных рядов, которое даёт возможность судить о силе возбудительного процесса.
3. Сократительную способность мышцы по разности показателей «твёрдости» сокращённой мышцы при максимальном сжатии зубных рядов и «твёрдости» этой же мышцы при относительном физиологическом покое нижней челюсти. Этот показатель характеризует способность нервно-мышечной системы развивать напряжение мышцы при сокращении.

напряжённой левой и правой собственно жевательных мышц и височных мышц. Мышечный тонус выражали в условных единицах – миотонах.

2.2.3 Метод оценки гигиенического состояния съёмных зубных протезов
Для оценки гигиенического состояния полных съёмных зубных протезов, которыми пользуются музыканты, играющие на различных духовых инструментах, использовали методику оценки количества налёта в определённых зонах съёмного зубного протеза, разработанную E. Ambjornsen в 1982 году.
Налёт регистрировали в 5 зонах на внутренней поверхности полного съёмного протеза на верхнюю челюсть (рис. 19):

1. в области резцового сосочка;
2. в двух зонах, расположенных латеральнее нёбного шва на 1 см. Эти зоны определяются путём проведения средней линии на полном съёмном протезе верхней челюсти, проходящей от точки верхней губной уздечки до дистальной границы протеза вдоль нёбного шва, разделив её перпендикуляром, проведённым по центру данной линии. Каждая зона ограничена окружностью диаметром 1 см и находится примерно в областях отсутствующих зубов 1.4, 2.4.
3. в двух наиболее отдалённых зонах обоих верхнечелюстных бугров, примерно в областях отсутствующих зубов 1.7 и 2.7.

Рис. 19. Зоны определения количества налёта на съёмном протезе.

По всем этим зонам можно судить о гигиеническом состоянии внутренней поверхности полного съёмного зубного протеза. Количество  налёта, присутствующего на съёмном протезе, оценивали визуально и при помощи стоматологического инструмента. Результаты исследований оценивали по балльной системе (таблица № 2):

Таблица № 2. Критерии определения количества налёта на внутренней поверхности полного съёмного протеза на верхнюю челюсть.

0-3 – свидетельствует о малом количестве налёта;
более 4 – о выраженном количестве налёта (С.Е. Жолудев, 1998).
Каждая из этих зон была исследована при хорошем комнатном освещении.

2.2.4 Методика стимулированной сиалометрии
В настоящее время для исследования слюноотделительной функции применяется методика стимулированной сиалометрии.
Важ­ней­шим ис­сле­до­ва­ни­ем слюнных желёз яв­ля­ет­ся изуче­ние её секретор­ной функции. Ко­ли­че­ст­вен­ное оп­ре­де­ле­ние объёма выделен­ной слю­ны на­зы­ва­ют «сиа­ло­мет­ри­ей». Нами изучалось стимулированное слюноотделение. Слю­ну со­би­рали че­рез 1,5 – 2 ча­са после еды или на­то­щак (по­сле ноч­но­го пе­ре­ры­ва в приёме пи­щи). Па­ци­ен­та про­сили не делать то­го, что мо­жет сти­му­ли­ро­вать слю­но­от­де­ле­ние до са­мой процедуры сбо­ра. Этот за­прет включа­ет же­ва­ние че­го-ли­бо (пи­щи, жевательной ре­зин­ки, кон­фет), ку­ре­ние, чистку зу­бов, по­лос­ка­ние по­лос­ти рта, обиль­ное питьё.
Для сти­му­ля­ции слю­но­от­де­ле­ния при­ме­ня­ли раз­дра­же­ние  механорецепто­ров полости рта жеванием па­ра­фина, что вы­зы­ва­ет обыч­но увеличе­ние ско­ро­сти ис­те­че­ния слюны. Использование именно фи­зи­че­ского, а не химиче­ского фактора для стиму­ляции слюноотделения, связано с тем, что, не долж­но быть ад­сор­бции или мо­ди­фи­­кации составных час­тей слю­ны под влиянием химического агента (Дубова Л.В., 1998).     
Cиа­ло­мет­рию сме­шан­ной слю­ны про­во­ди­ли при сти­му­ля­ции слюноотделения  путем жева­ния па­ра­фи­на (1 см3)  в те­че­ние 6 минут. Забор слюны осуществляли в одно и то же время, утром, нато­щак, с учётом циркадных ритмов слюно­отделе­ния (Леонтьев В.К. и др., 1990; Ferguson D.B. et al, 1992). За исходную точку брали начало акти­вации слюноот­деле­ния.
Об интенсивности слюноотделения су­дили по коли­честву смешанной слюны (в мл),  полученной за 6 минут. Оценку слюноотделительной функции проводили по величине скорости стимулированного смешанного слю­ноотделения (мл/мин).

2.4 Методика анкетирования пациентов-музыкантов
Для адекватного исследования качества жизни при определённом заболевании, для получения наиболее эффективных результатов исследования, предпочтительнее использовать специальные опросники, которые отражают проблемы, наиболее важные для конкретной нозологической формы, учитывают динамику заболевания, и включают вопросы, относящиеся к данному конкретному заболеванию (Allen P.F., McMillan A.S., Locker D., 2001).

для оценки эффективности ортопедического лечения предложенной нами усовершенствованной методики.
Индекс Профиль влияния стоматологического здоровья – Oral Health Impact Profile (OHIP-14) (Slade G., Spenser J., 1997) – это 14-вопросное измерение, оценивает следующие параметры (таблица № 3):

1. функциональные ограничения – нарушение жевательной функции, связанной с отсутствием некоторых или большинства зубов;
2. физическая боль – боль при приёме пищи, кровоточивость десны;
3. психологический дискомфорт – страдает эстетическая функция лица, улыбка;
4. физическая нетрудоспособность – неспособность совершать действия, вызывающие удовлетворение;
5. психологическая нетрудоспособность – чувство неполноценности;
6. социальная нетрудоспособность – нарушение коммуникативных функций (речь, внешний вид зубов, полости рта, запах изо рта и др.);
7. инвалидность – состояние нетрудоспособности, полной или частичной.

Таблица № 3. Анкета OHIP-14.

Критерии оценки по каждому вопросу:
1,0 балла – никогда;
2,0 балла – почти никогда;
3,0 балла – иногда;
4,0 балла – обычно;
5,0 баллов – очень часто.
Критерии оценки по всей анкете:
От 14 баллов до 28 баллов – хороший образ жизни.
От 28 до 56 баллов – удовлетворительный образ жизни.
От 56 до 70 баллов – неудовлетворительный образ жизни.

2.5  Методика статистической обработки полученных результатов
Полученные результаты по каждому исследованию сводили в таблицы в программе Microsoft Office Excel 2007 для вычисления средних арифметических величин (М), средних квадратичных отклонений () и ошибок  средних арифметических величин (m), а также статистической достоверности различия средних величин двух выборок (Р) по Стьюденту.

1. Среднее арифметическое каждой выборки определяли по формуле:

,  
где xi  - значения параметров выборки, n - объём выборки.

1. Среднее квадратическое отклонение определяли по формуле

.

1. Ошибку (m) средней арифметической (M) определяли по формуле

.

1. Достоверность различия средних величин двух выборок  определяли путем сравнения критерия Стьюдента t с табличными значениями достоверности , n=n1+n2-2, где n - число степеней свободы для функции Стьюдента,   n1  и n2  - объёмы первой и второй выборок соответственно. Определяли табличное t по таблице величин коэффициента Стьюдента для различных значений доверительной вероятности при заданном n и трех степеней вероятности (p < 0,05;   p < 0,01;   p < 0,001).

При tф > t различия двух выборок считали статистически достоверными.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

1.  Результаты исследования податливости слизистой оболочки протезного ложа

Полное отсутствие зубов, наличие некачественно изготовленных полных съёмных зубных протезов представляет серьёзную профессиональную проблему для музыкантов, играющих на духовых инструментах.
Особенно важным является надёжная фиксация полных съёмных протезов в процессе игры на духовом инструменте.
Фиксация и стабилизация полных съёмных пластиночных зубных протезов сильно зависит от степени податливости слизистой оболочки протезного ложа.
Результаты определения податливости слизистой оболочки полости рта у пациентов 3-х групп представлены в таблицах № 4-6.
Таблица № 4. Податливость слизистой оболочки протезного ложа у пациентов 1-й основной группы (в мм).

Таблица № 5. Податливость слизистой оболочки протезного ложа у пациентов 2-й основной группы (в мм).

Таблица № 6. Податливость слизистой оболочки протезного ложа у пациентов 3-й контрольной группы (в мм).

Как видно из таблиц № 4 – 6 у пациентов 2-х основных групп (пациентов-музыкантов) податливость слизистой оболочки протезного ложа достоверно ниже (р < 0,05), чем у пациентов контрольной группы, особенно в  середине сагиттального шва и задней трети нёба. В зонах альвеолярных отростков у пациентов основных групп слизистая оболочка также малоподатлива, но недостоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы.
Возможно, низкая степень податливости слизистой оболочки связана с профессиональной деятельностью музыкантов: полные съёмные зубные протезы сильнее надавливают на слизистую оболочку протезного ложа во время игры на духовых инструментах и вызывают большее её уплотнение с увеличением стажа игры.
Достоверных различий результатов податливости музыкантов 1-й и 2-й групп не выявлено.

На диаграмме № 1 представлены результаты податливости слизистой оболочки протезного ложа в середине сагиттального шва (зона 1),  в области альвеолярного отростка в области отсутствующего зуба 1.6 (зона 4), в области альвеолярного отростка в области отсутствующего зуба 2.6 (зона 5) у пациентов 3-х групп.

На диаграмме № 2 представлены результаты податливости слизистой оболочки протезного ложа в правой области задней трети нёба (зона 2) и левой области задней трети нёба (зона 3) у пациентов 3-х групп.

По полученным нами данным по изучению податливости слизистой оболочки протезного ложа мы можем сделать вывод: при изготовлении полных съёмных зубных протезов следует учитывать податливость слизистой оболочки протезного ложа для того, чтобы полные съёмные зубные протезы как можно меньше причиняли болевых ощущений в полости рта. Предпочтение следует отдавать полным съёмным зубным протезам с эластическими или комбинированными базисами.

3.2 Результаты исследования тонуса мышц челюстно-лицевой области у музыкантов, играющих на духовых инструментах
Мышечный тонус жевательных мышц (правой и левой) и височных мышц (правой и левой) у пациентов 3-х групп, в том числе музыкантов, играющих на духовых инструментах и пользующихся съёмными зубными протезами, определяли в трёх точках путём пальпирования мышц. Среднее значение записывали.
В таблицах № 7-8 представлены результаты исследования мышечного тонуса у пациентов 1-й основной группы. 
Таблица № 7. Результаты миотонометрии жевательных мышц у пациентов 1-й группы (в миотонах).

Таблица № 8. Результаты миотонометрии височных мышц у пациентов 1-й группы (в миотонах).

В таблицах № 9-10 представлены результаты исследования мышечного тонуса у пациентов 2-й основной группы. 
Таблица № 9. Результаты миотонометрии жевательных мышц у пациентов 2-й группы (в миотонах).

Таблица № 10. Результаты миотонометрии височных мышц у пациентов 2-й группы (в миотонах).

В таблицах № 11-12 представлены результаты мышечного тонуса пациентов 3-й контрольной группы.
Таблица № 11. Результаты миотонометрии жевательных мышц у пациентов 3-й группы (в миотонах).

Таблица № 12. Результаты миотонометрии височных мышц у пациентов 3-й группы (в миотонах).

На диаграмме № 3 представлены результаты тонуса жевательных мышц при максимальном сжатии челюстей у пациентов 3-х групп.

На диаграмме № 4 представлены результаты тонуса жевательных мышц при относительном физиологическом покое у пациентов всех групп.
 
При проведении миотонометрии жевательных и височных мышц нами выявлено, что мышечный тонус достоверно выше (р < 0,01) в первых 2-х основных группах (у пациентов-музыкантов) по сравнению с группой контроля (пациентов – не музыкантов). Следовательно, у музыкантов, играющих на духовых инструментах и пользующихся съёмными зубными протезами, мышцы челюстно-лицевой области развиты сильнее.
Это, возможно, связано с тем, что музыкантам приходится задействовать мышцы челюстно-лицевой области для воспроизведения звуков во время игры на духовых инструментах. При изготовлении полных съёмных зубных протезов без учёта мышечного тонуса возможно ухудшение фиксации и стабилизации съёмных протезов не только во время игры на духовых инструментах, но и в повседневной жизни.

Достоверных различий между 1-й и 2-й основными группами по показателям миотонометрии жевательных и височных мышц не выявлено.

3.3 Результаты исследования гигиенического состояния съёмных зубных протезов
Гигиеническое состояние полных съёмных зубных протезов оценивали у всех 30 пациентов, в том числе у 20 музыкантов, играющих на духовых инструментах, по методике E. Ambjornsen.
В таблицах № 13-15 представлены результаты гигиенического состояния съёмных зубных протезов у пациентов 3-х групп (в баллах).

Таблица № 13. Результаты гигиенического состояния съёмных протезов у пациентов 1-й группы (в баллах*).

*Критерии оценки: 0 – нет налёта; 1 – налёт видим только при соскабливании с протеза тупым предметом; 2 – на протезе отмечается умеренное количество видимого налёта; 3 – на протезе отмечается большое количество видимого налёта.

Таблица № 14. Результаты гигиенического состояния съёмных протезов у пациентов 2-й группы (в баллах*).

*Критерии оценки: 0 – нет налёта; 1 – налёт видим только при соскабливании с протеза тупым предметом; 2 – на протезе отмечается умеренное количество видимого налёта; 3 – на протезе отмечается большое количество видимого налёта.

Таблица № 15. Результаты гигиенического состояния съёмных протезов у пациентов 3-й группы (в баллах*).

 *Критерии оценки: 0 – нет налёта; 1 – налёт видим только при соскабливании с протеза тупым предметом; 2 – на протезе отмечается умеренное количество видимого налёта; 3 – на протезе отмечается большое количество видимого налёта.
В приведенной ниже диаграмме № 5 представлены результаты оценки гигиенического состояния полных съёмных зубных протезов у пациентов 3-х групп.

Во всех исследованных областях полных съёмных зубных протезов, изготовленных на верхнюю челюсть в 1-й и 2-й основных группах (пациентов-музыкантов) видны высокие показатели гигиенического состояния съёмных зубных протезов, что свидетельствует о неудовлетворительном уходе за полными съёмными зубными протезами, особенно в областях отсутствующих зубов 1.4, 2.4, 1.7.
Достоверных различий показателей гигиенического ухода у пациентов 1-й и 2-й основных групп (с различным амбушюр) не выявлено.

На данной диаграмме № 6 показаны общие суммы баллов оценки гигиенического состояния съёмных зубных протезов у пациентов 3-х групп.

По полученным результатам оценки гигиенического состояния съёмных зубных протезов мы можем сделать вывод, что гигиеническое состояние съёмных зубных протезов значительно лучше у пациентов контрольной группы (пациентов – не музыкантов).
Возможно, пациенты-музыканты не уделяют достаточно времени на чистку своих полных съёмных зубных протезов вследствие их соматического состояния. Так как без полных съёмных протезов пациенты-музыканты не могут воспроизводить качественные звуки во время игры на духовых инструментах, они боятся нанести вред своим съёмным зубным протезам: случайно их сломать или уронить во время их чистки. Музыканты оберегают свои полные съёмные зубные протезы, так как с их помощью они всё ещё занимаются своим любимым занятием – игрой на духовых инструментах. В то же время на неочищенных съёмных зубных протезах увеличивается микробная адгезия и происходит быстрый рост микроорганизмов, что может приводить к воспалительным процессам слизистой оболочки протезного ложа.
Следовательно, следует не только обучить данную категорию пациентов гигиеническому уходу за съёмными зубными протезами, но и периодически контролировать уровень гигиены во время профилактических осмотров. Возможно, потребуется специальная очистка съёмных зубных протезов с использованием специальных аппаратов типа «Микроклин».

3.4 Результаты исследования слюноотделительной функции
В таблице № 16 представлены результаты стимулированной сиалометрии в 1-й группе музыкантов с внеротовым расположением амбушюр.
Таблица № 16. Результаты стимулированной сиалометрии у пациентов 1-й группы (в мл/мин).

В таблице № 17 представлены результаты стимулированной сиалометрии во 2-й группе музыкантов с внутриротовым расположением амбушюр.
Таблица № 17. Результаты стимулированной сиалометрии у пациентов 2-й группы (в мл/мин).

В таблице № 18 представлены результаты стимулированной сиалометрии у пациентов контрольной группы.
Таблица № 18. Результаты стимулированной сиалометрии у пациентов 3-й группы (в мл/мин).

На диаграмме № 7 представлены результаты стимулированной сиалометрии у пациентов всех 3-х групп.

По данным стимулированной сиалометрии нами установлено почти двукратное увеличение слюноотделительной функции у пациентов 1-й и 2-й основных групп (пациентов – музыкантов) в сравнении с контрольной группой. Отсутствие снижения слюноотделительной функции, а, наоборот, некоторое её увеличение у пациентов 2-х основных групп свидетельствует о компенсаторном характере функции слюнных желёз в ответ на гипервентиляцию полости рта во время игры на духовых инструментах. Поэтому нет показаний к использованию заменителей слюны и адгезивных паст для фиксации полных съёмных зубных протезов.
Достоверных различий показателей сиалометрии у пациентов 1-й и 2-й основных групп (с различным амбушюр) не выявлено.
У пациентов – не музыкантов контрольной группы скорость слюноотделения в пределах нормы (1,5 мл/мин).

3.5 Результаты анкетирования музыкантов, играющих на духовых инструментах и пользующихся съёмными зубными протезами
3.5.1 Результаты анкетирования до ортопедического лечения
В таблицах № 19-22 представлены результаты анкетирования пациентов-музыкантов 1-й и 2-й основных групп до ортопедического лечения (при первичном осмотре).
Таблица № 19. Результаты анкетирования пациентов 1-й группы (в баллах*).

*Критерии оценки: 1,0 балла – никогда; 2,0 балла – почти никогда; 3,0 балла – иногда; 4,0 балла – обычно; 5,0 баллов – очень часто.

Таблица № 20. Средние значения ответов (в баллах).

     Как видно из представленных таблиц № 19 и 20, при ответе на 1 вопрос: «Испытываете ли Вы затруднения при произнесении слов из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 2,6 ± 0,5. Минимальное значение – 2,0 балла, что соответствует ответу «почти никогда»; максимальное значение – 3,0 балла, что соответствует ответу «иногда».
При ответе на 2 вопрос: «Вы потеряли вкус к пище из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 2,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны – 2,0 балла, что соответствует ответу «почти никогда».
При ответе на 3 вопрос: «Испытываете ли Вы болевые ощущения в полости рта?» среднее значение в баллах составляет 4,1 ± 0,9 . Минимальное значение – 3,0 балла, что соответствует ответу «иногда»; максимальное значение – 5,0 баллов, что соответствует ответу «очень  часто».
При ответе на 4 вопрос: «Вызывает ли у Вас затруднение приём пищи из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 3,6 ± 0,5. Минимальное значение – 3,0 балла, что соответствует ответу «почти никогда»; максимальное значение – 4,0 балла, что соответствует ответу «обычно».
При ответе на 5 вопрос: «Испытываете ли Вы неудобства из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 3,8 ± 0,8. Минимальное значение – 3,0 балла, что соответствует ответу «иногда»; максимальное значение – 5,0 баллов, что соответствует ответу «очень часто».
При ответе на 6 вопрос: «Чувствуете ли Вы себя стеснённым в общении с людьми из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 2,4 ± 0,5. Минимальное значение – 2,0 балла, что соответствует ответу «почти никогда»; максимальное значение – 3,0 балла, что соответствует ответу «иногда».
При ответе на 7 вопрос: «Питаетесь ли Вы неудовлетворительно из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 2,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны – 2,0 балла, что соответствует ответу «почти никогда».
При ответе на 8 вопрос: «Приходится ли Вам прерывать приём пищи из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 3,2 ± 0,4. Минимальное значение – 3,0 балла, что соответствует ответу «иногда»; максимальное значение – 4,0 балла, что соответствует ответу «обычно».
При ответе на 9 вопрос: «Мешают ли проблемы с протезами Вам отдыхать/расслабляться?» среднее значение в баллах составляет 2,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны – 2,0 балла, что соответствует ответу «почти никогда».
При ответе на 10 вопрос: «Ставят ли проблемы с протезами Вас в неловкое положение?» среднее значение в баллах составляет 2,2 ± 0,4. Минимальное значение – 2,0 балла, что соответствует ответу «почти никогда»; максимальное значение – 3,0 балла, что соответствует ответу «иногда».
При ответе на 11 вопрос: «Приводят ли проблемы с протезами Вас к повышенной раздражительности при общении с людьми?» среднее значение в баллах составляет 2,2 ± 0,4. Минимальное значение – 2,0 балла, что соответствует ответу «почти никогда»; максимальное значение – 3,0 балла, что соответствует ответу «иногда».
При ответе на 12 вопрос: «Испытываете ли Вы затруднения в обычной работе из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 4,6 ± 0,5. Минимальное значение – 4,0 балла, что соответствует ответу «обычно»; максимальное значение – 5,0 баллов, что соответствует ответу «очень часто».
При ответе на 13 вопрос: «Становится ли Ваша жизнь менее интересной из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 3,2 ± 0,4. Минимальное значение – 3,0 балла, что соответствует ответу «иногда»; максимальное значение – 4,0 балла, что соответствует ответу «обычно».
При ответе на 14 вопрос: «Приходится ли Вам полностью «выпадать из жизни» из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 3,0 ± 1,0. Минимальное значение – 2,0 балла, что соответствует ответу «почти никогда»; максимальное значение – 4,0 балла, что соответствует ответу «обычно».

Таблица № 21. Результаты анкетирования пациентов 2-й группы (в баллах*).

*Критерии оценки: 1,0 балла – никогда; 2,0 балла – почти никогда; 3,0 балла – иногда; 4,0 балла – обычно; 5,0 баллов – очень часто.

Таблица № 22. Средние значения ответов (в баллах).

     Как видно из представленных таблиц № 21 и 22, при ответе на 1 вопрос: «Испытываете ли Вы затруднения при произнесении слов из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 2,9 ± 1,1. Минимальное значение – 2,0 балла, что соответствует ответу «почти никогда»; максимальное значение – 4,0 балла, что соответствует ответу «обычно».
При ответе на 2 вопрос: «Вы потеряли вкус к пище из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 2,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны – 2,0 балла, что соответствует ответу «почти никогда».
При ответе на 3 вопрос: «Испытываете ли Вы болевые ощущения в полости рта?» среднее значение в баллах составляет 3,5 ± 0,5. Минимальное значение – 3,0 балла, что соответствует ответу «иногда»; максимальное значение – 4,0 балла, что соответствует ответу «обычно».
При ответе на 4 вопрос: «Вызывает ли у Вас затруднение приём пищи из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 3,2 ± 0,4. Минимальное значение – 3,0 балла, что соответствует ответу «иногда»; максимальное значение – 4,0 балла, что соответствует ответу «обычно».    
При ответе на 5 вопрос: «Испытываете ли Вы неудобства из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 3,5 ± 0,5. Минимальное значение – 3,0 балла, что соответствует ответу «иногда»; максимальное значение – 4,0 балла, что соответствует ответу «обычно».
При ответе на 6 вопрос: «Чувствуете ли Вы себя стеснённым в общении с людьми из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 2,6 ± 0,5. Минимальное значение – 2,0 балла, что соответствует ответу «почти никогда»; максимальное значение – 3,0 балла, что соответствует ответу «иногда».
При ответе на 7 вопрос: «Питаетесь ли Вы неудовлетворительно из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 2,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны – 2,0 балла, что соответствует ответу «почти никогда».
При ответе на 8 вопрос: «Приходится ли Вам прерывать приём пищи из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 3,4 ± 0,5. Минимальное значение – 3,0 балла, что соответствует ответу «иногда»; максимальное значение – 4,0 балла, что соответствует ответу «обычно».
При ответе на 9 вопрос: «Мешают ли проблемы с протезами Вам отдыхать/расслабляться?» среднее значение в баллах составляет 2,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны – 2,0 балла, что соответствует ответу «почти никогда».
При ответе на 10 вопрос: «Ставят ли проблемы с протезами Вас в неловкое положение?» среднее значение в баллах составляет 2,2 ± 0,4. Минимальное значение – 2,0 балла, что соответствует ответу «почти никогда»; максимальное значение – 4,0 балла, что соответствует ответу «обычно».
При ответе на 11 вопрос: «Приводят ли проблемы с протезами Вас к повышенной раздражительности при общении с людьми?» среднее значение в баллах составляет 2,3 ± 0,4. Минимальное значение – 2,0 балла, что соответствует ответу «почти никогда»; максимальное значение – 3,0 балла, что соответствует ответу «иногда».
При ответе на 12 вопрос: «Испытываете ли Вы затруднения в обычной работе из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 4,6 ± 0,5. Минимальное значение – 4,0 балла, что соответствует ответу «обычно»; максимальное значение – 5,0 баллов, что соответствует ответу «очень часто».
При ответе на 13 вопрос: «Становится ли Ваша жизнь менее интересной из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 3,3 ± 1,0. Минимальное значение – 2,0 балла, что соответствует ответу «почти никогда»; максимальное значение – 4,0 балла, что соответствует ответу «обычно».
При ответе на 14 вопрос: «Приходится ли Вам полностью «выпадать из жизни» из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 2,6 ± 0,5. Минимальное значение – 2,0 балла, что соответствует ответу «почти никогда»; максимальное значение – 4,0 балла, что соответствует ответу «обычно».

3.5.2 Результаты анкетирования после изготовления съемных зубных протезов
В приведенных ниже таблицах № 23-26 представлены результаты анкетирования пациентов 2-х основных групп после проведённого нами ортопедического лечения с применением усовершенствованной методики изготовления  полных съёмных зубных протезов.

Таблица № 23. Результаты анкетирования пациентов 1-й группы (в баллах*).

*Критерии оценки: 1,0 балла – никогда; 2,0 балла – почти никогда; 3,0 балла – иногда; 4,0 балла – обычно; 5,0 баллов – очень часто.

Таблица № 24. Средние значения ответов (в баллах).

     Как видно из представленных таблиц № 23 и 24, при ответе на 1 вопрос: «Испытываете ли Вы затруднения при произнесении слов из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».

При ответе на 2 вопрос: «Вы потеряли вкус к пище из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».
При ответе на 3 вопрос: «Испытываете ли Вы болевые ощущения в полости рта?» среднее значение в баллах составляет 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».
При ответе на 4 вопрос: «Вызывает ли у Вас затруднение приём пищи из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».
При ответе на 5 вопрос: «Испытываете ли Вы неудобства из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 1,3 ± 0,4. Минимальное значение – 1,0 балла, что соответствует ответу «никогда»; максимальное значение – 2,0 балла, что соответствует ответу «почти никогда».
При ответе на 6 вопрос: «Чувствуете ли Вы себя стеснённым в общении с людьми из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».
При ответе на 7 вопрос: «Питаетесь ли Вы неудовлетворительно из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 2,0 ± 0,1. 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».
При ответе на 8 вопрос: «Приходится ли Вам прерывать приём пищи из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».
При ответе на 9 вопрос: «Мешают ли проблемы с протезами Вам отдыхать/расслабляться?» среднее значение в баллах составляет 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».
При ответе на 10 вопрос: «Ставят ли проблемы с протезами Вас в неловкое положение?» среднее значение в баллах составляет 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».
При ответе на 11 вопрос: «Приводят ли проблемы с протезами Вас к повышенной раздражительности при общении с людьми?» среднее значение в баллах составляет 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».
При ответе на 12 вопрос: «Испытываете ли Вы затруднения в обычной работе из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 1,3 ± 0,4. Минимальное значение – 1,0 балла, что соответствует ответу «никогда»; максимальное значение – 2,0 балла, что соответствует ответу «почти никогда».
При ответе на 13 вопрос: «Становится ли Ваша жизнь менее интересной из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».
При ответе на 14 вопрос: «Приходится ли Вам полностью «выпадать из жизни» из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».

Таблица № 25. Результаты анкетирования пациентов 2-й группы (в баллах*).

*Критерии оценки: 1,0 балла – никогда; 2,0 балла – почти никогда; 3,0 балла – иногда; 4,0 балла – обычно; 5,0 баллов – очень часто.

Таблица № 26. Средние значения ответов (в баллах).

     Как видно из представленных таблиц № 25 и 26, при ответе на 1 вопрос: «Испытываете ли Вы затруднения при произнесении слов из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».
При ответе на 2 вопрос: «Вы потеряли вкус к пище из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».
При ответе на 3 вопрос: «Испытываете ли Вы болевые ощущения в полости рта?» среднее значение в баллах составляет 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».
При ответе на 4 вопрос: «Вызывает ли у Вас затруднение приём пищи из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».
При ответе на 5 вопрос: «Испытываете ли Вы неудобства из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 1,3 ± 0,4. Минимальное значение – 1,0 балла, что соответствует ответу «никогда»; максимальное значение – 2,0 балла, что соответствует ответу «почти никогда».
При ответе на 6 вопрос: «Чувствуете ли Вы себя стеснённым в общении с людьми из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».
При ответе на 7 вопрос: «Питаетесь ли Вы неудовлетворительно из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 2,0 ± 0,1. 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».
При ответе на 8 вопрос: «Приходится ли Вам прерывать приём пищи из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».
При ответе на 9 вопрос: «Мешают ли проблемы с протезами Вам отдыхать/расслабляться?» среднее значение в баллах составляет 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».

При ответе на 10 вопрос: «Ставят ли проблемы с протезами Вас в неловкое положение?» среднее значение в баллах составляет 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».
При ответе на 11 вопрос: «Приводят ли проблемы с протезами Вас к повышенной раздражительности при общении с людьми?» среднее значение в баллах составляет 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».
При ответе на 12 вопрос: «Испытываете ли Вы затруднения в обычной работе из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 1,3 ± 0,4. Минимальное значение – 1,0 балла, что соответствует ответу «никогда»; максимальное значение – 2,0 балла, что соответствует ответу «почти никогда».
При ответе на 13 вопрос: «Становится ли Ваша жизнь менее интересной из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».
При ответе на 14 вопрос: «Приходится ли Вам полностью «выпадать из жизни» из-за проблем с протезами?» среднее значение в баллах составляет 1,0 ± 0,1. Минимальное и максимальное значения идентичны и составляют – 1,0 балл, что соответствует ответу «никогда».

На диаграмме № 8 представлены результаты анкетирования пациентов-музыкантов до (при первичном осмотре) и после проведённого нами ортопедического лечения с применением усовершенствованной методики изготовления полных съёмных зубных протезов.

Как видно из представленных выше таблиц анкетирования и диаграммы № 8 полученные данные при первичном осмотре свидетельствуют об удовлетворительном качестве жизни пациентов-музыкантов. На вопросы: «Испытываете ли Вы болевые ощущения в полости рта?», «Испытываете ли Вы неудобства из-за проблем с протезами?», «Испытываете ли Вы затруднения в обычной работе из-за проблем с протезами?» 16 музыкантов из 20 ответили «очень часто».
На вопросы: «Вызывает ли у Вас затруднение приём пищи из-за проблем с протезами?», «Приходится ли Вам прерывать приём пищи из-за проблем с протезами?», «Становится ли Ваша жизнь менее интересной из-за проблем с протезами?», «Приходится ли Вам полностью «выпадать из жизни» из-за проблем с протезами?»  все музыканты ответили «обычно».
На вопросы: «Испытываете ли Вы затруднения при произнесении слов из-за проблем с протезами?», «Чувствуете ли Вы себя стеснённым в общении с людьми из-за проблем с протезами?», «Ставят ли проблемы с протезами Вас в неловкое положение?», «Приводят ли проблемы с протезами Вас к повышенной раздражительности при общении с людьми?» все пациенты ответили «иногда».
На вопросы: «Вы потеряли вкус к пище из-за проблем с протезами?», «Питаетесь ли Вы неудовлетворительно из-за проблем с протезами?», «Мешают ли проблемы с протезами Вам отдыхать/расслабляться?» все пациенты-музыканты ответили «почти никогда».
Ни одного ответа «никогда» на вопросы анкетирования до проведения ортопедического лечения по усовершенствованной методике мы не получили, что свидетельствует о наличии тех или иных проблем у данной категории пациентов.
По результатам анкетирования после проведённого ортопедического лечения мы отметили значительное улучшение качества жизни пациентов-музыкантов, играющих на духовых инструментах. Среднее число баллов по опроснику OHIP-14 в обеих основных группах уменьшилось почти втрое, что свидетельствует об улучшении качества жизни музыкантов. Только на вопросы: «Испытываете ли Вы неудобства из-за проблем с протезами?», «Испытываете ли Вы затруднения в обычной работе из-за проблем с протезами?» 9 музыкантов ответили «почти никогда», а 11 – ответили «никогда». На все остальные вопросы все ответы были «никогда».
Достоверных различий результатов анкетирования пациентов-музыкантов 1-й и 2-й основных групп не выявлено.
Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности предложенной методики ортопедического лечения, которая сопровождается значительным улучшением качества жизни пациентов-музыкантов как во время профессиональной игры на духовых инструментах, так и в повседневной жизни при использовании полных съёмных зубных протезов, изготовленных по усовершенствованной технологии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Изучив состояние органов и тканей полости рта, гигиеническое состояние съёмных зубных протезов, скорость слюноотделения у музыкантов, играющих на духовых инструментах, и накопив личный опыт ортопедического лечения этой категории пациентов, мы предложили усовершенствованную методику проведения их ортопедического лечения.
При ортопедическом лечении полными съёмными зубными протезами пациентов-музыкантов, профессионально занимающихся игрой на духовых инструментах, мы успешно применили следующие усовершенствования клинических лечебных процедур.
При наличии малоподатливой слизистой оболочки мы изготавливали полные съёмные зубные протезы с мягким эластичным базисом. Для этой цели мы апробировали методику изготовления комбинированных (миодинамических) полных съёмных зубных протезов по методике Калинина А.Л.

Тем пациентам-музыкантам основных групп, которых не удалось научить правильному гигиеническому уходу за съёмными зубными протезами, мы изготавливали полные съёмные протезы с жёстким (пластмассовым или металлическим) базисом, несмотря на малоподатливую слизистую оболочку.
При припасовке индивидуальных ложек проводили окантовку границ ложек с помощью специального, пластичного при температуре полости рта окантовочного воска.
Кроме проведения припасовки по стандартной методике с применением функциональных проб по Гербсту проводили функциональную пробу с реальной игрой на духовом инструменте. Поэтому при изготовлении индивидуальных ложек обязательно моделировали ручку, по форме и размеру имитирующую постановку передних зубов, для того, чтобы у музыканта была возможность играть на духовом инструменте во время снятия функционального оттиска.
У музыкантов с внеротовым расположением амбушюр особенно тщательно оформляли вестибулярный край на восковых шаблонах на этапе определения высоты нижнего отдела лица в области передней группы зубов с использованием функциональных проб с максимальным сокращением мышц челюстно-лицевой области (для профилактики сбрасывания протеза).
На этапе проверки восковых конструкций полных съёмных зубных протезов у музыкантов с внутриротовым амбушюр передние искусственные зубы устанавливали отвесно независимо от того, как расположены нижние передние зубы.
На этапе окончательного оформления базиса съёмного протеза в области передних искусственных зубов верхней челюсти у музыкантов с внеротовым расположением амбушюр формировали плавный зубодесневой переход.
Музыканты, играющие на духовых инструментах и пользующиеся съёмными зубными протезами при полном отсутствии зубов, были взяты на диспансерное наблюдение для контроля гигиенического ухода за протезами, для профессиональной чистки съёмных зубных протезов в специальном приборе типа «Микроклин» (при необходимости).

ВЫВОДЫ

• Разработана усовершенствованная методика ортопедического лечения съёмными зубными протезами при полном отсутствии зубов на верхней челюсти у музыкантов, играющих на духовых инструментах, с учётом особенностей их стоматологического статуса.
• У пациентов-музыкантов, профессионально играющих на духовых инструментах и пользующихся полными съёмными зубными протезами, слизистая оболочка протезного ложа достоверно              малоподатлива (при р < 0,01) во всех изученных областях нёба и альвеолярного отростка верхней челюсти.
• Мышечный тонус собственно жевательных и височных мышц у музыкантов, играющих на духовых инструментах, достоверно выше на 23 ± 3 % (при р < 0,01), чем у пациентов контрольной группы.
• Гигиеническое состояние полных съёмных зубных протезов у музыкантов, играющих на духовых инструментах, 2-х основных групп значительно (в 3,4 раза) хуже, чем в группе контроля.
• По результатам стимулированной сиалометрии у музыкантов, играющих на духовых инструментах, 2-х основных групп выявлено увеличенное (почти в 2 раза) слюноотделение в сравнении с показателями пациентов контрольной группы.
• Отмечена высокая эффективность усовершенствованной методики ортопедического лечения полными съёмными зубными протезами музыкантов, играющих на духовых инструментах, что подтверждается достоверным улучшением (почти в 3 раза) (при р < 0,01) показателей качества жизни пациентов, выявленных методом анкетирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Целесообразно проводить ортопедическое лечение музыкантов, играющих на духовых инструментах и пользующихся съёмными зубными протезами, по предложенному нами алгоритму.

• При наличии неподатливой слизистой оболочки протезного ложа следует изготавливать пациентам-музыкантам комбинированные полные съёмные зубные протезы с мягкими базисами по методике Калинина А.Л.

• При получении функциональных оттисков следует проводить специальные функциональные пробы с реальной игрой на духовом инструменте.
• Музыканты, играющие на духовых инструментах и пользующиеся съёмными зубными протезами при полном отсутствии зубов на верхней челюсти, должны находиться под диспансерным наблюдением для контроля гигиенического ухода за съёмными зубными протезами, для профессиональной очистки съёмных зубных протезов в специальном приборе типа «Микроклин» (при необходимости).

 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

• Абаджян В.Н. Влияние полных съёмных протезов на слизистую оболочку протезного ложа пациентов // Дисс…канд.мед.наук. - Тверь. - 2003.
• Абдурахманов А.И. Клинико-экспериментальное обоснование методов улучшения ортопедического лечения при полной вторичной адентии // Дисс. ... канд. мед. наук. - М. - 1982. – 146 с.
• Агеенко А.М. Клиника и ортопедическое лечение больных после костно­пластических операций на нижней челюсти // Автореф. дис .... кан. мед. наук. - М. - 1984. - 23 с.
• Адаева И.А. Сравнительная характеристика перекрывающих съемных протезов с различными способами фиксации и стабилизации // Дисс….канд.мед.наук. - Смоленск. - 2003.
• Акоев З.У. Клинико-инструментальная оценка функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава у музыкантов, играющих на скрипке // Дисс…канд. мед.наук. - М. - 2010. - 215 с.
• Алимов С.И. Влияние зубных протезов на состояние тканей протезного ложа и среду полости рта // Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Ташкент. - 1979. - 20 с.
• Алтынбеков К.Д. Функциональная характеристика жевательной системы в процессе адаптации больных к полным съемным протезам // Дисс. …канд. мед. наук. - Алма-Ата. - 1992.
• Базиян Г.В. Опыт изучения потребности городского населения в зубопротезной помощи // Стоматология. - 1963. - № 2. - С. 85-88.
• Балалаева Н.М., Миллер Г.Д. Использование временной мягкой подкладки из ноливинилацетата для сокращения срока адаптации к съемным пластиночным протезам // Сборник: Новые методы и теории в практике медицины. - Пермь. - 1983. - С. 87-88.
•  Барчуков Е.П., Бочарова Г.М., Янцеловский Э.И. Пластиночные протезы с эластичным базисом из фторопласта-32 // Хирургическая и ортопедическая стоматология». - вып. 9. - Киев. - 1979. - С. 74-77.
•  Башерницан И.Л., ГубскаяА.Н. Стандартные оттискные ложки для беззубых челюстей // Актуальные вопросы ортопедической стоматологии. - М. - 1997. - С. 31-34.
•  Безруков В.М., Кулаков А.А., Ахмадова М.А. Медицинская реабилитация больных со значительной атрофией челюстей // Стоматология. – 2003. - №1. – С.47 – 49.
•  Бобров А.П. Изменения слизистой оболочки протезного ложа и функции жевания при съемном зубном протезировании // Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Л. - 1986. - 14 с.
•  Богачев В.В., Завьялов А.В. Применение мягких подкладок из эластичной пластмассы в практике ортопедической стоматологии // Специализированная медицинская помощь. - М. - 1982. - С. 125-126.
•  Бойко Л.П. Усовершенствованная технология изготовления съемных пластиночных протезов с эластичной пластмассой // Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Киев. - 1987. - 20 с.
•  Босая Л.Ф. Сравнительная оценка функциональной ценности жевательного аппарата и атрофии альвеолярного отростка при пользовании полными съемными протезами, изготовленными по разным слепкам // Дис. … канд. мед. наук. - М. - 1981. - 144 с.
•  Брагин Е.А. Протезирование больных с частичной и полной потерей зубов съемными протезами с металлическим базисом // Автореф. дис.…канд. мед. наук. - Калинин. - 1984. - 14 с.
•  Бушан М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. - Кишинев:Штиница. - 1983. - 301с.
•  Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека // Учебное пособие для студентов стомат. фак. мед. институтов. – М.: Спец. лит. - 1997. -246 с.
•  Василенко З.С. Влияние съемных протезов из бесцветной пластмассы на функциональную мобильность тактильных и температурных рецепторов слизистой оболочки полости рта // Проблемы ортопедической стоматологии: Сборник научных трудов - Киев. - 1970. - Вып.4. - С. 26-30.
•  Василенко З.С. Диагностика, лечение и профилактика протезных стоматопатий. - Киев. - 1977.
•  Василенко З.С. Функциональные и морфологические изменения в слизистой оболочке полости рта и ее рецепторного аппарата под влиянием съемных протезов // Автореф. дис….. докт. мед. наук. - Киев. - 1977.
•  Величко Л.С. Методика изготовления комбинированного базиса на основе бесцветной пластмассы // Сборник научных трудов. - Минск. - 1982. - Вып.2. - С. 52-54.
•  Воложин А.И., Лиханов В.Б., Докторов А.А. Особенности построения костной ткани у поверхности имплантата с покрытиями из гидроксиапатита, напыленными эксимерным и СО2 – лазерними // Стоматология. - 1996. - Т. 75, №6. – С. 4-7.
•  Воложин А.И., Денисов А.Б., Лебеденко И.Ю. и соавт. Адаптационные реакции зубочелюстной системы пациентов при протезировании (биохимические и иммунологические аспекты) // Российский стоматологический журнал. - 2004. - № 1. - С. 4-9.
•  Воложин А.И., Сашкина Т.И. Патофизиология непереносимости зубных протезов из акриловых пластмасс // Учебное пособие. - М. - 2007. - 63 с.
•  Воложин А.И., Олесова В.Н., Шашмурина В.Р. Патофизиологические основы лечения пациентов полными съемными протезами на внутрикостных имплантатах // Учебное пособие / Под редакцией Воложина А.И. - издательство МГМСУ. - М. - 2008. - 68 с.
•  Воронов А.П. Сравнительная характеристика оттискных материалов и дифференцированные показания к выбору метода получения оттисков: Дис ... канд. мед. наук. - Харьков. - 1964. - 317 с.
•  Воронов А.П., Кузнецов Ю.К., Абдурахманов А.И. Протезирование больных при полной вторичной адентии со сложными топографическими условиями полости рта и непереносимости к акриловым пластмассам // Научные труды «Реакции тканей пародонта и слизистой полости рта на стоматологические материалы». - М. - Изд. ММСИ. - 1990. - С. 15-17.
•  Воронов А.П., Лебеденко И.Ю., Воронов И.А. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов // - М. - Изд. «МЕДпресс-информ». - 2006. - 320 с.
•  Воронов И.А. Разработка и клинико-лабораторное обоснование применения материала «Протоплен - М» при ортопедическом лечении больных с полной утратой зубов // Дисс…канд.мед.наук. – М. -2002.
•  Войтяцкая И.В. Функционально-физиологический подход при ортопедическом лечении больных с полной утратой зубов // Автореф. дис. канд. мед. наук. - СПб. – 1997. – 18 с.
•  Высоцкий В.Л. Применение эластичных пластмасс в ортопедической стоматологии. // Неотложные проблемы стоматологии. - М. - 1982. - С. 168­-170.
•  Гаврилов Е.И. Теория буферных зон // Морфологические и функциональные изменения органов зубочелюстной системы и их лечение. – Калинин. - 1980. - С. 3-6.
•  Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Савиди Г.А. Показания к выбору материала для базиса съемного протеза. // Труды VII съезда стоматологов. – Ташкент. - 1981. - С. 28-29.
•  Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология // Изд. 3-е. - М. – Изд. «Медицина». - 1984. - 357 с.
•  Гаврилов Е.И. Протез и протезное ложе // М. Изд. «Медицина». - 1979. – 263 с.
•  Годзь А.В. Клинико-лабораторное обоснование лечения больных с полной адентии верхней челюсти зубными протезами с титановыми базисами, полученными методом сверхпластической формовки // Дисс….канд.мед.наук. – М. - 1999.
•  Грохольский А.П., Заксон М.Л., Корбелецкий И.Н., Сердюков В.И. Врачебные ошибки в стоматологии // Здоровье. – Киев. - 1994. – 217 с.
•  Гожаева Л.Д., Исаева Н.П., Гожий А.Г.Состояние факторов неспецифической резистентности организма у больных пожилого и старческого возраста с протезными стоматитами // Стоматология. - 1995. ­- Т. 74. - № 6. - С. 52-54.
•  Гожая Л.Д. Аллергические заболевания в ортопедической стоматологии // ­М. - 1988. – 158 с.
•  Голубев Н.А. Применение модифицированной конструкции съемных протезов полного зубного ряда для ортопедического лечения больных со сложными клиническими условиями протезного ложа // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Воронеж. - 1997. – 22 с.
•  Городецкий Ш.И. Клинико-экспериментальное обоснование механизма устойчивости протеза на беззубой челюсти // Дис .... канд. мед. наук. - М. - 1951. - 134 с.
•  Джалилов Х.Р., Агзамхаджаев С.С., Хабилов Л.Х. Показания к применению протезов с двухслойными базисами // Клиническая стоматология: Сборник научных трудов. – Ташкент. - 1988. - С. 30-32.
•  Дойников А.И. Изменение макроскопического и микроскопического строения челюстных костей и связи с возрастом и потерей зубов. Влияние зубного протезирования // Автореф. дис .... докт. мед. наук. - М. - 1967. - 32 с.
•  Дойников А.И. О протезировании беззубых челюстей // Стоматология. ­1972. - № 2 - С. 63-65.
•  Дойников А.И., Свирин Б.В. Получение функционального слепка с беззубой нижней челюсти при резких степенях атрофии ее альвеолярной части // Методические рекомендации. - М. - 1981. - 19 с.
•  Дойников А.И., Каливраджиян Э.С., Пшеничников П.Л. Свойства базисных пластических материалов, их влияние на ткани протезного ложа // Методические рекомендации. - М. - 1987. - 31 с.
•  Дойников А.И., Гумецкий Р.А., Завадка А.Е., Романов Н.М. Применение магнитов для улучшения фиксации съемных пластиночных протезов // Стоматология. – М. - 1989. - №1. - С. 61-62.
•  Дойников А.М. Реакция тканей пародонта и слизистой оболочки на стоматологические материалы // Сборник научных трудов. - М. - Изд. ММСИ. - 1990. - 97 с.
•  Драгобецкий М.К. Адаптация к съемным пластиночным протезам // Стоматология. – 1985. - № 4. - С. 78-80.
•  Драгобецкий М.К. Компенсаторно-приспособительные процессы в органах и тканях полости рта при пользовании съемными зубными протезами // Стоматология. - 1991. - № 5. - С. 88-91.
•  Дубова Л.В. Состояние слюноотделительной функции после ортопедического лечения цельнолитыми несъемными зубными протезами // Дисс….канд.мед.наук. – М. – 1998. - 155 с.
•  Дудко А.С., Параскевич В.Л., Максименко Л.Л.   Влияние структуры поверхности цилиндрических зубных имплантатов на прочность их интеграции в костной ткани // Здравоохранение Беларуси. – 1993. - №10. – С. 19 – 21.
•  Дуйшалиев К.Д. К вопросу об атрофии кости твердого неба и альвеолярного отростка беззубой верхней челюсти у лиц, пользовавшихся съемными пластинчатыми протезами // Материалы II Всероссийского съезда стоматологов. - М. - 1970. - С. 55-56.
•  Еганова Т.Д., Бусыгин А.Т. Методы исследования беззубых челюстей // Клиническая стоматология: Сборник научных трудов Ташкент. мед. ин-та. – Ташкент. - 1987. - С. 17-19.
•  Еричев В.В., Гришечкин С.Д., Старченко Т.П. Метод изготовления полных съемных протезов при неблагоприятных клинических условиях протезирования // Сборник научных трудов ВГМА. – Воронеж. - 1998. – С. 36-39.
•  Жадько С.И., Сысоев Н.П., Гусев В.Ф. Влияние режима полимеризации на физико-механические свойства и токсическое действие базисных пластмасс // 1 съезд стоматологов Туркменистана: Тезисы докладов. – Ашхабад. - 1986. - С. 117-­118.
•  Жолудев С.Е., Козицина С.И., Баньков В.И. Использование импульсных сложномодулированных электромагнитных полей при лечении воспалительных явлений слизистой оболочки протезного ложа // Стоматология. - М. – Изд. «Медицина». - 1996. - С. 56-57.
•  Жолудев С.Е., Олешко В.П., Новикова Н.А. и др. Способы улучшения адаптации к съемным акриловым пластиночным протезам // Стоматология XXI века: новейшие технологии и материалы. – Пермь. – 2000. - С. 109-112.
•  Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии // - Н. Новгород. - Изд-во НГМА. - 1997. - 136 с.
•  Заблоцкий Я.В. Повышение биологической индифферентности съемных зубных протезов из акриловых пластмасс // Дисс…. канд. мед. наук. – ЛвГМИ. - 1990.
•  Загорский В.А. Биометрический подход к выбору оттискного материала и видов оттиска при полном протезировании // 7-ой Всесоюзный съезд стоматологов: Тезисы докладов. – Ташкент. - 1981. - С. 211-217.
•  Зоткина    М.А.    Клинико-экспериментальное   обоснование применения эластичной пластмассы холодного отверждения «Дентасил-Р»   для   формирования   двухслойных   базисов пластиночных протезов // Дис. ... канд.мед.наук. - М. – 1999. - 132 с.
•  Ибрагимов Т.И. Стоматологическая реабилитация больных при нарушениях метаболизма и регионарного кровотока, обусловленных соматическими заболеваниями // Дисс….доктора мед.наук. – М. – 2001. - 277 с.
•  Иванова Г.Г., Акулов С.А. Изменение тонуса жевательных мышц до и в процессе лечения вторичных деформаций зубных рядов //  Сборник «Реакции тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта на стоматологические материалы». - М. - 1990. - С. 31 - 32.
•  Ирошникова Е.С. Применение двухслойных базисных протезов. // Основные стоматологические заболевания. - М. - 1979. - С. 168-169.
•  Ирошникова Е.С., Азнаурьянц В.Б. Уровень болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа при полном отсутствии зубов // Стоматология. – 1982. - № 3. - С. 73.
•  Ирошникова Е.С. Болевая чувствительность слизистой оболочки протезного ложа и ее значение при ортопедическом лечении // Автореф. дис…. канд.мед.наук. - М. - 1968.
•  Каливраджиян Э.С. Методика изготовления полного съемного протеза // Автореф. дис ... канд.мед.наук. - М. - 1987. – 20 с.
•  Каливраджиян Э.С., Королева В.А., Лесных Н.И. Исследование слизистой оболочки полости рта под базисами ребазированных съемных протезов. // Сборник научных трудов Воронеж.. гос. мед. – Воронеж. - 1972. - С. 114-117.
•  Калинина Н.В. Оформление границ полных протезов // М. – Изд. «Медицина». - 1972. - 18с.
•  Калинина Н.В. Протезирование при полной потере зубов // М. - 1979. -С. 176-181.
•  Калинина Н.В. Клиническое обоснование методов получения оттисков в съемном протезировании // Научные труды Центрального института усовершенствования врачей. - М. – 1973. - С. 16-20.
•  Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов // М. – Изд. «Медицина». – 1990. - 223 с.
•  Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии // М. - 1986. – с. 174.
•  Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии // М. – Изд. «Медицина». - 1993. - 495 с.
•  Копейкин В.Н., Миргазизов М.З. Ортопедическая стоматология // Издание 2-е. - М. - 2001. – 624 с.
•  Копыт Е.О. Значение двухслойного базиса в эффективности протезирования челюстей // Дис. ... канд. мед. наук. – М. - 1967. – 276 с.
•  Криштаб С.И. Довбенко А.И. Компенсаторно-приспособительная перестройка жевательного аппарата и ее роль в процессе адаптации к полным съемным протезам // Стоматология. - № 5. - 1983. - С. 70-72.
•  Кулаженко В.И. Определение амплитуды податливости слизистой оболочки протезного поля с помощью электровакуумного аппарата // Материалы Пленума Всероссийского общества стоматологов. – Кемерово. - 1966. – С. 78-79.
•  Кулаков А.А., Карапетян К.Л. Возможность фиксации протеза на беззубой верхней челюсти с использованием внутрислизистых имплантатов // М. – ­Медицина. – 2000. - С. 11-13.
•  Кульбеков К.К. Особенности протезирования беззубых челюстей // Дисс…канд. мед. наук. - Алма-Ата. - 1986. – 118 с.
•  Курляндский В.Ю. Учебник ортопедической стоматологии // Издание 2-е. - ­М. - 1962. - С. 358-366.
•  Курляндский В.Ю. и др. Справочник по ортопедической стоматологии // ­Ташкент. - 1977.
•  Ланина С.Я. Методологические и методические вопросы гигиены и токсикологии полимерных материалов и изделий медицинского назначения // Сборник трудов «Научный обзор». – М. - 1982. – С. 190.
•  Ланина С.Я., Ивлев А.Л. Результаты санитарно-химического исследования стоматологических материалов на основе полиакрилатов // 4-й Всесоюзный научный симпозиум «Синтетические полимеры медицинского назначения». – ­Дзержинск. - 1979. - С. 78-79.
•  Ланина С.Я., Калининская Н.М., Тышковская В.Н. Результаты гигиенической оценки полимерных материалов стоматологического назначения // 7-й Всесоюзный съезд стоматологов. - М. - 1981. - С. 323-324.
•  Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С., Ибрагимов Т.И. Протезирование при полном отсутствии зубов: Руководство по ортопедической стоматологии // М. - Изд. «Медицинское информационное агентство». - 2005. - 400 с.
•  Лебеденко И.Ю., Парунов В.А. Пятилетний опыт клинического применения съемных зубных протезов с базисами из титанового сплава ВТ-14 // Труды V съезда СтАР. – М. - 1999. – С. 315-316.
•  Лебеденко И.Ю., Воронов А.П., Луганский В.А. Получение предварительных оттисков с беззубых челюстей с использованием авторской методики // Методические рекомендации. – М. - 2009.
•  Ленц Э. Эпидемиологическая оценка беззубости и потребности в ортопедическом лечении // Геронтостоматология: Доклады эпидемиологического совещания. – Берлин. - 1990. – С. 59–76.
•  Лесных Н.И. Снижение атрофических процессов при пользовании съемными протезами на беззубых челюстях // Дис ... канд.мед.наук. - М. - 1990. - С. 37-39.
•  Леус П.А.  Коммунальная стоматология // Минск. - 1997. – 242 с.
•  Магомедов Х.-М.Н. Изменение состояния микроциркуляторного русла в слизистой оболочки протезного ложа при адаптации и дизадаптации пациентов к съемным пластиночным зубным протезам // Дисс…канд.мед.наук. – М. - 2000.
•  Малевич О.Е., Житний Н.И. Функциональная электромиография жевательных мышц // Стоматология: Респ.межвед.сб. «Здоровье». – Киев. - 1991. - Вып. 26. - С. 76-80.
•  Мальгинов Н.Н. Клинико-экспериментальное обоснование применения базисной пластмассы «СтомАкрил» // Дис .... канд. мед. наук. - М. - 2000. - 124 с.
•  Марков Б.П. Пути повышения функциональной эффективности протезов при ортопедическом лечении больных с полным отсутствием зубов // Дис .... канд. мед. наук. – М. - 1968. - 274 с.
•  Марков Б.П., Чернов Д.В. Профилактика осложнений, вызываемых пластиночными протезами. // Теория и практика стоматологии. - ­М. - 1980. - С. 156-160.
•  Матвеева А.И., Агеенко А.М., Канатов В.А., Виздерович В.А. Показания и противопоказания к ортопедическому лечению дефектов зубных рядов с применением имплантатов // Стоматология. - 1989. - Т. 68. - № 6. - С. 76-79.
•  Миргазизов А.М., Чуйкин Р.Ю. Применение фрезерных балочных конструкций на имплантатах при полной утрате зубов // М. – 2003. – с. 24-27.
•  Мирзоян А.А. Особенности конструирования базиса полных пластиночных протезов с учетом податливости слизистой оболочки протезного ложа // Автореф. дис ....канд. мед. наук. – Киев. - 1983. - ­19с.
•  Мирзоян А.А. Сравнительная оценка коэффициента жевательной эффективности у лиц пользовавшихся тотальными протезами конструированными без учета и с учетом податливости слизистой оболочки протезного ложа // Журнал экспериментальной и клинической медицины. – 1983. - № 2. - С. 183-186.
•  Мироненко Б.К. Хирургические методы формирования ложа для протеза беззубой нижней челюсти при значительной или полной атрофии альвеолярного отростка фронтального участка. Дис ... канд. мед. наук. - М., 1963. - 247с.
• Мироненко Б.К., Залигян А.П.  Изучение рельефа слизистой оболочки беззубой верхней челюсти в аспекте выбора оттискного материала и метода снятия оттиска // Сборник: «Материалы научно-практической конференции врачей-стоматологов Северного Кавказа». – Махачкала. – 1975. - С. 198-200.
• Миронова Л.А. Пути повышения эффективности ортопедического лечения больных с полной утратой зубов и выраженной атрофией альвеолярной части нижней челюсти // Информационное письмо. – Ижевск. - 2000. - С. 295-297.
• Миронова Л.А. Совершенствование методов диагностики и лечения больных с полным отсутствием зубов на верхней челюсти // Дисс…канд.мед.наук. – М. - 2002.
• Налбандян К.Г. Разработка и лабораторно-экспериментальное обоснование применения нового силиконового подкладочного материала для зубных протезов // Дис…. канд.мед. наук. - М. - 2001.
• Неспрядько В.П. Комплексное обеспечение функциональной диагностики в ортопедической стоматологии // Материалы 7-ого съезда стоматологов УССР «Комплексное лечение и профилактика стоматологических заболеваний». – ­Киев. – 1989. – С. 240-241.
• Огарёва А.В. Клинико–инструментальная оценка состояния пародонта у музыкантов, играющих на духовых инструментах // Дисс…канд.мед.наук. – М. – 2007. – 81 с.
• Оксман И.М. Клинические основы протезирования при полном отсутствии зубов // М. - 1963. - С. 54-56.
• Олесова В.Н., Давтян А.М., Гришин А.Р. Замковые крепления протезов в клинике ортопедической имплантологии // Институт стоматологии. – 2000. - №3(8). – С.40 – 42.
• Оскольский Г.И. Адаптация больных к новой высоте прикуса // Стоматология. - 1984. - № 2. - С. 59-60.
• Оскольский Г.И. Способ получения оттисков с беззубых челюстей // Опыт развития новаторства научно-практической конференции. – Кемерово. - 1984. - С. 181-183.
• Павлов Б.Л. Отдаленные результаты остеопластики нижней челюсти // Вестник хирургии. - 1971. - Т. 107. - С. 86-90.
• Параскевич В.Л. Негайна імплантація в лунки видалених зубів (узагальнення 10 – річного клінічного досвіду 2325 імплантацій) // Імплантологія Пародонтологія Остеологія. – 2007. - №2 (6). – С.28-42.
• Пичужкин М.Я. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов при повышенной болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа // Дисс .... канд. мед. наук. – М. - 1972. - 182 с.
• Портедер Х., Хеннинг Г. Солкосерил дентальная адгезивная паста в лечении ран слизистой оболочки полости рта после имплантации внутрикостных имплантатов // Клиническая имплантология и стоматология. - 1998. - № 3 (6). - С. 63-66.
• Постолаки И.И., Кожухарь Н.М. Особенности повторного протезирования больных длительное время пользовавшихся протезами // Стоматология. - 1989. - № 3. - С.54-56.
• Пучко Н.А. Ралло В.Н. Эффективность фиксации полных съемных протезов в зависимости от вида оттисков в зависимости от вида оттискного материала // Профилактика, диагностика и лечение стоматологических болезней. - Минск. - 1987. - С. 81-84.
• Пшенный Н.М. Клинические особенности разлитого воспаления слизистой оболочки полости рта при пользовании пластмассовыми протезами // Киев. - 1987. - С. 45-49.
• Ралло В.Н., Пучко Н.А. Применение фонетической пробы для определения центрального соотношения челюстей // Профилактика, диагностика и лечение стоматологических болезней. – Минск. - 1987. - С. 76-78.
• Рахматуллаев Д.Т. Влияние модифицированной пластмассы АКР-15на микрофлору полости рта // Клиническая стоматология: Сборник научных трудов. – ­Ташкент. – 1986. - С. 91.
• Ревзин И.И. Применение пластмассы в зубном протезировании и челюстно-лицевой ортопедии // М. - Медицина. - 1955. - 420 с.
• Рединов И.С. Подготовка тканей протезного поля при ортопедическом лечении больных с беззубой нижней челюстью при резко выраженной атрофии альвеолярной части // Автореф. дис .... док.мед.наук. - М. - 2000. – 24 с.
• Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология // Учебник. - Москва. - Медицина. - 2003. - 504 с.
• Рутковский K.B. Вопросы восстановления речи при полном зубном протезировании // Учебное пособие. - Ташкент. – Медицина. - 1980. - 131с.
• Рыжова И.П. Восстановление функции зубочелюстной системы у лиц с полным отсутствием зубов посредством модифицированной конструкции протеза // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Ставрополь. – 2002. - 22 с.
• Ряховский А.Н. Модификация жевательной пробы // Стоматология. ­- 1989. - № 5. - С. 61-66.
• Ряховский А.Н. Характеристика различных методик определения жевательной эффективности // Комплексное лечение и профилактика стоматологических заболеваний. Материалы VII съезда стоматологов УССР.­ – Киев. - 1989. - С. 258-259.
• Седунов А.А., Дауранов И.Г., Путилин B.C., Путилина Л.А Целостный организм в обеспечении здоровья полости рта // Журнал «Проблемы стоматологии». - №2 (8). – 2000. – с. 34-36.
• Сергичева Н.В. Диагностика и лечение изменений слизистой оболочки полости рта от воздействия пластмассовых протезов // Материалы IV областной научно-практической конференции стоматологов и зубных врачей. – Майкоп. - 1981. - С. 109-110.
• Соломонов П.Г. Влияние зубных протезов на состояние тканей протезного ложа и среду полости рта // Автореф. дис .... канд. мед. наук. – Ташкент. - 1979. - 20 с.
• Сочнев В.Л., Дудаpь О.И., Рогожников Г.И., Бутоpин А.С., Конюхова С.Г., Колесниченко И.В. Оптимизация конструкций зубных протезов // Пермь. -  1997. – с. 45-49.
• Статовская Е.Е. Оценка эффективности лечения больных с полным отсутствием зубов при различном конструировании искусственных зубных рядов // Дисс….канд.мед.наук. - СПб МАПО. - 2003.
• Стрекалова И.М. Роль перестройки рефлексов жевательной мускулатуры и артикуляции зубов при пользовании полными зубными протезами // Стоматология. – 1965. - Т. 44. - № 1. - С. 70-72.
• Сысоев Н.П., Горовой Ю.Н. О взаимодействии базиса съемного протеза с тканями протезного ложа // Стоматология. – 1983. - № 4. - С. 61-62.
• Сысоев Н.П. Научно-практические аспекты адгезии и фиксации пластиночных протезов // Министерство здравоохранения УССР. –Симферополь. – 1989. - С. 2-7.
• Сысоев Н.П. Методы и средства профилактики патологических изменений тканей протезного ложа при пользовании съемными протезами // Автореф. дис .... док.мед.наук. – Киев. - 1992. - 23 с.
• Танрыкулиев П.Т. Клиника и протезирование больных с беззубыми челюстями // Дисс….. канд.мед.наук. - Ашхабад. – 1988. - 256 с.
• Танрыкулиев П.Т. Назаров Д.А. Клиническая анатомия беззубой верхней челюсти // Здравоохранение Туркменистана. – 1983. - № 12. - С. 18-21.
• Трезубов B.H., Кобзев С.А., Буколова Е.А. Непосредственное протезирование полости рта после операций на челюстях // Сборник трудов СПбГМУ. - Санкт-Петербург. – 1998.  - С. 44-47.
• Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение // Учебник. - СПб. - 1999. - 324 с.
• Уруков Ю.Н. Применение модифицированной пластмассы для изготовления базисов съемных протезов // Автореф. дис…. канд. мед. наук. ­– Казань. – 1995. – 22 с.
• Фабрикант Е.Г., Гуревич К.Г., Смирнягина В.В. Качество жизни в стоматологии // Учебное пособие. - М. – 2006. – 105 с.
• Цимбалистов А.В., Козицина С.И., Жидких Е.Д., Войтяцкая И.В. Оттискные материалы и технология их применения // СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии. - 2006. – С. 61-70.
• Чернов Д.В. Податливость слизистой оболочки протезного ложа // Стоматология. - 1972. - т. 51. - № 6. - С. 46-48.
• Чистохвалов В.В. Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа при ортопедическом лечении больных с полным отсутствием зубов съемными протезами с пластмассовыми и фарфоровыми зубами // Автореф. дисс….канд.мед.наук. – М. - 1989. – 22 с.
• Шакарашвили П.М. Топографо-анатомические особенности строения беззубой нижней челюсти при 3 типе атрофии // ­Автореф. днс….. канд. мед. наук. - М. - 1969. - 19 с.
• Шварц Н.В. Методика определения функциональной присасываемости протезов у больных с полным отсутствием зубов // Научные труды «Теория и практика стоматологии». - М. – 1976. - С. 273-275.
• Штенгарт К.М., Трезубов В.Н., Макаров К.А.Зубное протезирование // Руководство по стоматологическому материаловедению. - М. - 1996. -           С. 150-152.
• Adam J. Einführung in die medizinische Statistik // VEB Verlag Volk und Gesundheit. – Berlin. - 1981.
• Albrecht G., Böhme W. Langzeitbewährung der oralen Rehabilitation eines Blasinstrumentalisten  // Stomatol. - DDR 37 (1). – 1991. – Р. 21-5.
• Ali А., Bates J.F. The burning mouth sensation related to the wearing of acrylic dentures // An investigation. Brit.dent.J. - 1986. - № 12. - Р. 444-447.
• Allen P.F., McMillan A.S., Locker D. An assessment of sensitivity to change of the Oral Health Impact Profile in a clinical trial // Community Dent Oral Epidemiol. – 2001. - Jun;29(3). - Р. 175-182.
• Ambjоrnsen E., Henriksen B.M., Laake K., Axéll T.E.  // Spec Care Dentist. – 2004. - Sep-Oct; 24 (5). - Р. 254.
• Attwood D.A. Reduction of residual bridges: А major ora1 disease entity // Prosthet. Dent. - 2001. - Vol. 26. - № 3. - Р. 266-279.
• Axelsson G., Ragnarsson Е., Steihgrimsson S. Incidence and estimated need for complete dentures in elderly inhabitants in nursing homes and long-term patients in hospital geriatric units in Reykjavik // Tannlaeknabladid. - 1990. - Vol. 8.1. - Р. 9-11.
• Beck J.D., Hunt R.J., Drake C.W. Eighteen-month incidence of tooth loss among older adults in North Carolina // Am J Public Health. – 1995. - Apr;85(4). – Р. 561-3.
• Begin M. et Rohr M. Le rapport inter-maxillaire en prothèse totale // L’Information Dentaire. - № 71. – 1989. – Р. 15-20.
• Bergström J., Eliasson S. Dental care habits, oral hygiene, and gingival health in Swedish professional musicians // Acta Odontol Scand. – 1985. - Aug;43(4). – Р. 191-7.
• Веumеr J., Hamada М.О., Lewis S. А prosthodontic overview // Int. J. Prosthodont. - 1993. - Vol. 6.2. - P. 126-130.
• Blahova Z., Neuman М. Physical Factors in Retention of Complete Dentures // J. Prosthet. Dent. – 1995. - Vol. 25. - № 3. - Р. 230-235.
• Bombardier P. Les problèmes spécifiques des instrumentistes à vent. Impératifs à respecter lors des traitements // Thèse Chir. Dent. – Nancy. – 1982. – Р. 64.
• Bow P. An unusual dental problem associated with wind instrument playing // Br. Dent. J.. - Vol. 165. – 1988. - Р. 332-333.
• Braun Т., Lepley J.B. The prong denture: А combined surgical-prosthetic approach to enhance denture retention // S. Prost het. Dent. - 1981. - № 1. - Р. 46. - № 2. – Р. 196-200.
• Brehm T.W., Abadi B.J. Patient response to variations in complete denture technique. Part IV: residual ridge resorption-cast evaluation // J. Prosthet. Dent. - ­1980. - Vol. 44. - № 5. - Р. 491-494.
• Вrudvik J.S., Howell P.G. Evaluation of eccentric occlusal contacts in complete dеnturеs // Int. J. Prosthodont. - 1997. - Vol. 3.2. – Р. 146-­157.
• Bzeustedt А., Zenz Е. Stomatologische Wezkstofkunde // Zeipzing. - 1998. - S. 57-64.
• Dalmont J.P., Gilbert J., Ollivier S. Nonlinear characteristics of single-reed instruments: quasistatic volume flow and reed opening measurements // J Acoust Soc Am. – 2003. - Oct;114(4 Pt 1). – Р. 2253-62.
• Douglass C.W., Furino A. Balancing dental service requirements and supplies: epidemiologic and demographic evidence // J Am Dent Assoc. – 2005.  - Nov;121(5). – Р. 587-92.
• Eckley C.A. Glottic configuration in wind instrument players // Braz J Otorhinolaryngol. - 2006. - Jan-Feb;72(1). - Р. 45-7.
• Ehersbach W. Klinisch-experimentelle Untersuchungen zur Pathophysiologie des Blasinstrumentenspiels bei Berufsmusikern // Habil-Schrift. – Leipzig. - 1986.
• Engquist B., Bergendal R., Kallus R. A retrospective multi-center evaluation of osseointegrated implants supporting overdentures  // Int J Oral Max. -Fac Implants.  –1988. -Vol.3. - P. 129.
• Ettinger R.L. Managing and treating the atrophic mandible // R.L. Ettinger // JADA. – 1993. – Vol. 124. – P. 234 – 241.
• Ettinger R.L. Qian F, Xie XJ, Watkins CA. Evaluation and characteristics of "dropouts" in a longitudinal clinical study // Clin. Oral Investig. - 2004 Mar;8(1). - P. 18-24.
• Evers S., Altenmüller E., Ringelstein E.B. Cerebrovascular ischemic events in wind instrument players // J Neurology. – 2000. - Sep 26;55(6). – Р. 865-7.
• Faber B.L. Comparison of аn аnаtоmiс vеrsus physiologic method of posterior tooth placement for cоmplete dentures // J. Prosthet. Dent. ­- 1999. - Vol. 67.3. - Р. 410-414.
• Firtell D.М., Arnett W. S., Holmes J. В. Pressure indicators for removable prosthodontics // J. Prosth. Dent. – 1985. - Vol. 54. - № 2. - Р. 226-229.
• Fiz J.A., Aguilar J., Carreras A., Teixido A., Haro M., Rodenstein D.O., Morera J. Maximum respiratory pressures in trumpet players // J. Chest. – 1993. - Oct; 104(4). – Р. 1203-4.
• Flogel G.E. The wind instrument player and prosthesis; a remedy // Tijdschr Voor Tandheelkd. – 1953. - Mar;60(3). - Р. 212-4.
• Gallivan G.J, Eitnier C.M. Vocal fold polyp in a professional brass/wind instrumentalist and singer // J Voice. – 2006. - Mar;20(1). – Р. 157-64.
• Gilbert T.B. Breathing difficulties in wind instrument players // Md Med J. – 1998. - Jan;47(1). – Р. 23-7.
• Gotouda A., Yamaguchi T., Okada K., Matsuki T., Gotouda S., Inoue N. Influence of playing wind instruments on activity of masticatory muscles // J Oral Rehabil. – 2007. - Sep;34(9). – Р. 645-51.
• Green H.M., Green S.E. The interrelationship of wind instrument technique, orthodontic treatment, and orofacial myology // Int J Orofacial Myology. – 1999. - Nov;25. – Р. 18-29.
• Grundig Chr. Stomatologische Risikofaktoren für Holz- und Blechblasinstrumentalisten // Stomatol. DDR 32. – 1982. – Р. 387-391.
• Haaser G. Wie sichte das ideale Prothesenlager furten totalen Zahnersatz aus // Dt. Zahnarztl Z. - 1982. - Bd.37. - № 2. - S. 94-101.
• Herer B. Music and respiratory pathology // Rev Mal Respir. – 2001. - Apr;18(2). – Р. 115-22.
• Herman A. Dental considerations in the playing of musicals instruments // J.A.D.A. - № 89. – 1974. – Р. 611-619.
• Herman E. Influence of musical instruments on teeth positions // Am J Orthod. - № 80. – 1987. – Р. 145-155.
• Heskia J.E. et Hospital L. – Orthodontie et instruments de musique à vent // Annales d’odonto-stomatologie. - № 12, 6. – 1955. – Р. 301-310.
• Kiliaridis S. et al. Characteristics of mаsticatory mandibular movements and velocity in growing individuals and young adults // J. Dent Res. - 1991. - Vol.70. - № 10. - Р. 1367-1370.
• Keefe D.H. Wind-instrument reflection function measurements in the time domain // J Acoust Soc Am. – 1996. - Apr;99(4 Pt 1). – Р. 2370-81.
• Kober Е. Clinical study of mаstiсаtоrу mоvеmеnts in соmрlеtе denture wearers - paths of mаstiсаtоrу mоvеmеnts and occlusal contracts  // Коkubуо Gakkаi. Zаsshi. - 1993. - Vol. 60,1. - Р. 15-34.
• Lande A. Un procédé de prise d’empreinte permettant la determination naturelle du vestibule en prothèse complète // A.O.S. - № 141. – 1973. – Р. 139-145.
• Larsen Н.D., Finger J.M., Guerra L.К., Kent S.N. Prostodontic management of the hydroxylapatite. Denture patient; А preliminary report // J. Prosthet. Dent. - ­1983. - Vol. 49. - № 4. - Р. 416-470.
• Lejoyeux J. Prothèse complète. Tome 2: Diagnostic, traitment // Paris, Maloine S.A. éditeur. – 1986. - 522 p.
• Lejoyeux J. Prothèse complete. Tome 3: Traitment // Paris, Maloine S.A. éditeur. – 1988. - 522 p.
• Lenz E., Eismann H., Sandig H.-C. Zur Prävention periodontaler Erkrankungen im Rahmen prothetischer Therapie // In: Zahnärzte-Kalender der DDR 1984. - VEB Verlag Volk und Gesundheit. – Berlin. – 1983. - S. 119 bis 131.
• Likerman P.R., Watt D.M. Morphological changes of the mахillаrу under rеmоvаblе denture // Brit. Dent. 8.- 1974. - Vol. 136,12. - Р. 500­-503.
• Lockwood A.H. Medical problems of musicians // N Engi J Med, 1989. – 320. – Р. 221-227.
• Mariani P. Impératifs particuliers d’une prothèse complète lies à son utilization par un trompettiste // Thèse Chir. Dent. – Marseille. - 1993.
• Methfessel G. Myofunction in players of wind instruments // Dtsch Zahnarztl Z. – 1990.  - Jul;45 (7 Spec No). – S. 48-50.
• Meyer J. Akustik der Holzblasinstrumente // Frankfurt/M.: Verlag der Musikinstrumente. - 1987.
• Мiler M.G., Darvell B.W. Тhe evolution of the соmрlеtе denture base. Theories of соmрlеtе denture retention - а review. Part 3 // Aust. Dent. J. - 1973. - Vol. 38, 5. - Р. 389-393.
• Misch C.E.  Contemporary implant dentistry // C. Misch. – St. Luois (MO): Mosby – Year Book. - 1999. -  P. 446.
• Mole C. Intérét des techniques physiologiques de conception des prothèses totales, chez les musiciens joueurs d’instruments à vent // Thèse Chir. Dent. – Nancy. - 1990.
• Mole C., Louis J-P., Frey J-M. Techniques physiologiques de conception des protheses totales chez les musicians joueurs d’instruments a vent // L’Information Dentaire. - n° 30. - du 6 septembre. – 1996. Р. 2601-2608.
• Mongini Р., Tempia - Valenta G., Benvegu G. Computer-based assessment of habitual mastication // J. Prosth. Dent. - 1986.- Vol. 55, N 5. Р 638-639.
• Moore Т.С., Smith D.E., Кеnnу G.E. Sanitization of denture bу several denture hygiene // J.Prosthet.Dent. - 1984. - Vol. 52. - № 2. - Р. 158-163.
• Musil R. Die stomatologische Situation der professionellen Holz- und Blechblaser der DDR unter Berücksichtigung arbeitshygienischer Belange // Z. ges. Hyg. – 15. – 1996. – S. 914-923.
• Musil R.U., Demus H.G. Die orale Rehabilitation von Blasmusikern // Dt. Zahn, Mund- und Kieferheilkunde. - № 49. – 1990. - S. 248-263.
• Neill D.J., Roberts B.G. The effect of denture fixations on mаstiсatory ­performance in complete denture // J. Dent. - 1973. - Vol. 1. - № 3. - Р. 219-222.
• Niksic D., Valentic М., Jomman А., Broz М. The influence of retention of upper and lower complete denture оn masticatory efficiency // Acta Stomatol. Croat. - 1982. - Vol. 16. - № 4. - Р. 251-265.
• Porter M.M. Dental problems in wind instruments playing // Br Dent J. - № 123. – 1987. – Р. 489-493.
• Porter M.M. Problèmes dentaires chez les joueurs d’instruments de musique à vent // C.D.F.: 29-32. – 1968. - C.D.F.: 48-52. – 1979. - C.D.F.: 39-45. - 1987.
• Prensky H.D., Shapiro G.I., Silverman S.L. Dental diagnosis and treatment for musicians // Spec. Care Dentist. – 1990. - № 6. – Р. 198-202.
• Rajput A.K. Hemoptysis in musical wind instrument players // J Assoc Physicians India. – 2001. - Oct;49. – Р. 1029-30.
• Reichardt W. Grundlagen der technischen // Akustik. - Leipzig: Akademische Verlagsgesellschaft Geest und Portig. - 1978. – S. 46-50.
• Rejsek K., Navratil M., Glucksmann J. On the problem of pulmonary emphysema in wind instrument players // Arch Gewerbepathol Gewerbehyg. – 1961. - № 18. – Р. 343-8.
• Robinson S.N. Orthodontic treatment and the wind instrument // Dent Update. – 1993. - Apr;20(3). – Р. 116-120.
• Rothe H. Der Ansatz des Blechbläsers und seine Bedeutung für die zahnärztliche Prothetik // Dtsch. Wochenschr. Zahnheilkd. - № 50. – 1932. – S. 961-962.
• Sand C. Les problèmes orthopédiques et stomatologiques chez les musiciens joueurs d’instruments de musique à vent // Acta Stomtologica Belgica. - № 66,2. – 1989. – Р. 163-206.
• Sanders A.E., Slade G.D., John M.T., Steele J.G., Suominen-Taipale A.L., Lahti S., Nuttall N.M., Allen P.F.   // J Epidemiol Community Health. – 2009. - Jul; 63 (7). - Р. 569-574.
• Sandig H.-C. Untersuchungen über die Wirksamkeit periodontal-hygienischer Dispensairebetreuung // Stomatol.DDR 30. – 1980. – S. 833-834.
• Sangiolo R., Mariani P., Michel J.F. et Sanchez M. Les édentations totales bimaxillaires // Paris. - Julien Prélat. – 1989. – Р. 186.
• Sеnnеrbу L., Carlsson G.E., Веrgmаn В., Warfvinge J. Mandibular bone resorption in patients treated with tissue-integrated prostheses and in complete-denture wearers // Acta odontol. sсаnd. - 1988. - Vоl.46,3. - Р. 135-140.
• Schneider G.A. Zahnärztliche Maßnahmen und Erfahrungen bei der Behandlung und Rehabilitation von Blasinstrumentalisten // Z. ges. Hyg. - № 10. – 1991. -  260 s.
• Schönekerl H. Experimentelle Untersuchungen zum Einfluß prothetischer Therapiemittel bei Blasinstrumentalisten auf die Qualität des Instrumentalklanges // VEB Verlag Volk und Gesundheit Berlin, Stomatol. DDR 40. – 1990. – S. 88-90.
• Schönekerl H. Experimentelle Untersuchungen zum Klinischen Einsatz stomatologisch-prothetischer Therapiemittel bei Berufsblasmusikern // Med. Diss. – Leipzig. - 1979.
• Schorr-Lesnick B., Teirstein A.S., Brown L.K., Miller A. Pulmonary function in singers and wind-instrument players // Chest. – 1995. - Aug;88(2). – S. 201-5.
• Sieber St. Н. Gedanken zur lagestabilisirung totaler prothesen // Dent. Labor. ­- 1984. - Bd. 32, № 8. - S. 895-896.
• Shanna А., Mirza L. Palatal mucosa under dentures: Agualitative histology and histochimical analysis // J. Prosth. Dent. - 1986. - Vol. 56, №3. - Р. 574-582.
• Smith J., Kreisman H., Colacone A., Fox J., Wolkove N. Sensation of inspired volumes and pressures in professional wind instrument players // J Appl Physiol. – 1990. - Jun;68(6). – Р. 2380-3.
• Stamatakis H.C., Eliasson S., Bergström J. Periodontal bone height in professional musicians. Cross-sectional and longitudinal aspects // Acta Odontol Scand. – 1999. - Apr;57(2). – Р. 116-20.
• Tallgren А. The Continuing reduction of residual alveolar ridges in complete dentures wearers: Mixed longitudinal study covering 25 years // J. Prosthet. Dent. - 2000. - Vol. 27, № 2. - Р. 120-131.
• Tysson К.W. Physical Factors in Retention of Complete dentures // J. Prosthet. Dent. - 1980. – Vol. 44, № 4. – Р. 374-378.
• Vreedenburg S.M. Dental treatment of wind instrument musicians (aerophonists) // Ned Tijdschr Tandheelkd. – 1989. - Oct;86(10). – Р. 360-3.
• Watson С.M. Essential of case planning for osseointegrated implants // Brit. dent. J. - 2001. - Vol. 164, № 10. - P. 313-318.
• Wilding R.J.C., Lewin А.А. computer analysis of normal masticatory movements recorded with а sirognathograph // Arch. oral. Biol. - 1991. – Vol. 36, № 1. - Р. 65-67.
• Williams W.N., Levin А.С., Lapointe L.L., Соrnеll С.Е. Bite Force diserimination by individuals with complete dentures // J. Prosthet. Dent. – 1985. - ­Vol. 54, № 1. - Р. 146-150.
• Zimmers P.L., Gobetti J.P. Head and neck lesions commonly found in musicians // J Am Dent Assoc. – 1994. - Nov;125 (11). – Р. 1487-90, 1492-4, 149.
•